血瘀证病位分类与规范化研究
疾病不同，血瘀证的症状体征亦不全相同，因此需要建立更详细的血瘀证分类诊断标准。因为研究的局限性不可能把每一种病都包括，为了代表疾病的普遍性，我们依据王清任的《医林改错》，根据头、胸、腹、少腹、四肢病变部位的不同将其分为五个病位：头部、胸部、腹部、少腹部、肢体经络。头部以脑梗塞为代表，胸部(又叫血府)，以冠心病心绞痛为代表，腹部(又叫膈下)以肝硬化为代表，少腹以月经失调为代表，肢体经络以类风湿性关节炎为代表。研究不同病位血瘀证的异同，建立不同病位血瘀证的诊断标准。我们尝试将信息熵的关联度和随机神经网络应用于血瘀证诊断研究，希望能为以后证候的规范化、标准化研究起到抛砖引玉的作用。
通过对《内经》以来的古典及现代文献进行调研，广泛收集信息，制定不同病位血瘀证流行病学调查表和不同病位血瘀证专家咨询问卷，在中国北京、云南、福建三个地区广泛开展流行病学调查的同时，对相关专业专家进行不同病位血瘀证诊断标准调查。收集专家经验咨询问卷35份，收集临床流行病学调查表1591例。
首先我们用4种方法来对数据进行处理，在此基础上又对血瘀证亚型和不同地域血瘀证进行了研究。第一种：为了验证数据的正确性，我们在未进行统计分类，不含诊断结果的条件下，利用隐结构模型对收集到的不同病位血瘀证调查表进行多维聚类，可以通过鱼骨图清楚的看出他们之间的关系，血瘀证亚型之间呈并列关系；有一串状树枝分枝表示不同病位血瘀证之间的关系，分别代表头部疾病、胸部疾病、心脏疾患、妇科疾病、妇科疾病的症状体征，从上往下可以看成是头、胸、腹部疾病。纵向阐明了不同病位血瘀证的可分性，客观解释了不同血瘀证之间的关系。
第二种：对数据进行检验后，将量化后的血瘀证各项指标出现频率作为赋分项目，根据其出现率，利用条件概率换算公式Lijk={LgP(Xjk/Yi)+1}×10对各项目赋分，建立总体血瘀证计量诊断赋分表。血瘀证的症状体征6分以上由大到小分别为舌质紫黯、眼周色黑、口唇色黑、齿龈色黑、舌体瘀斑、腭粘膜征、肌肤甲措、皮肤瘀斑、面色黑、皮下结节、疼痛固定、脉涩、脉结代、腹部压痛、关节肿痛、舌脉曲张、脉弦17项。理化检查由大到小分别为全血粘度、红细胞压积、血小板聚集性、血浆粘度、血小板黏附性、红细胞变形性、内皮素、一氧化氮、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、纤溶酶原激活物共12项，考虑到性别的差异，我们也将月经色黑纳入。所以共有30项症状体征纳入血瘀证诊断标准。应用最大似然判别方法确定量化诊断阈值，得出血瘀证的最低诊断阈值为15分。应用聚类分析方法对诊断为血瘀证的病例进行统计分析，15分以下的聚为一类，15～30分的聚为一类；31～45分的聚为一类；达到45分以上的聚为一类，可以认为轻度血瘀为15～30分，中度为31-45分，大于45分为重度血瘀证，即以上30项症状体征中单项或任几项相加符合以上数值的就可以诊断为不同程度的血瘀证。并与公认的血瘀证诊断标准进行比较，根据诊断性试验的评价原则对建立的量化诊断标准进行回顾性和前瞻性的检验。同时得出不同疾病的症状体征并未因是否血瘀而有不同，制定出不同病位血瘀证=总体血瘀证+不同病位的特征因素。用同样的方法进行不同病位特征因素的提取，得出不同病位特征因素的域值。
第三种：我们用信息熵的相关度对来自北京、云南、福建的696例不同病位血瘀证临床诊断数据进行了分析，包括脑梗塞、心绞痛、肝硬化、月经失调、类风湿性关节炎五种病。其中血瘀证460例，非血瘀证236例。利用信息熵的关联度提取总体血瘀证的症状体征，根据相关度由大到小分别为舌质紫暗、面色黑、口唇色黑、眼周色黑、齿龈色黑、腭粘膜征、舌体瘀斑、脉涩、舌脉曲张、脉结代、肌肤甲措、皮肤瘀斑。与脑梗塞相关的因素由大到小分别为：偏瘫、行走困难、口舌歪斜、肌力减退、病理征、语蹇失语、头痛、健忘。心绞痛的相关因素为：胸闷、胸痛、牵涉痛、ST-T改变、乏力、气短、服用扩冠药物缓解、心悸。与肝硬化的相关因素为：腹壁静脉曲张、肝脏变大或变小、腹胀、腹水、腹部肿块、肝掌、蜘蛛痣、脾大。与月经失调的相关因素为：月经先后期、月经色黑、月经血块、下腹痛、经量改变、情绪改变、腰酸、下腹坠。类风湿性关节炎的相关因素为：晨僵、关节肿胀、关节疼痛、RF阳性、关节畸形、关节压痛、关节麻木、X线改变。
第四种：用随机神经网络对数据进行处理。我们选取来自北京、云南、福建的不同病位血瘀证病例共895例，分别为脑梗塞、心绞痛、肝硬化、月经失调、类风湿性关节炎，其中血瘀证592例，非血瘀证303例。用随机神经网络分别对总体血瘀证和不同疾病的症状体征进行提取，结果总体血瘀证相关因素为：重度：舌质紫暗，舌体瘀斑；中度：肌肤甲措，皮肤瘀斑，口唇色黑，疼痛固定，关节肿痛；轻度：腭粘膜征，舌脉曲张，面色黑。不同疾病的相关因素分别为：(1)脑梗塞重度：偏瘫，行走困难；中度：口舌歪斜，病理征，肌力减退；轻度：眩晕，疲乏无力，头痛，健忘，脉弦；(2)心绞痛重度：胸闷，胸痛，ST-T改变；中度：含服硝酸甘油等扩冠药物后缓解；轻度：心悸，气短，乏力；其他：脉数；(3)肝硬化重度：肝脏变大或变小；中度：腹壁静脉曲张，腹部肿块，少腹痛，腹水；轻度：纳差，腹胀。(4)月经失调重度：月经色黑，月经血块；中度：下腹痛，月经紊乱；轻度：月经量多或少。(5)类风湿性关节炎重度：晨僵，关节肿胀，关节疼痛；中度：类风湿因子阳性；轻度：X线示骨质改变，关节畸形；其他：舌红，脉细。得出了与临床符合的结果。其中轻、中、重度是四值变量的症状体征对疾病贡献度的大小，而其他可以解释为二值变量对疾病的贡献度。只有心绞痛和类风湿性关节炎病人提取出来二值变量，心绞痛病人有脉数，说明病人心律失常的病人较多；类风湿性关节炎的病人有舌红、脉数，说明阴虚是类风湿病人的典型表现。
用以上四种方法对数据和血瘀证诊断标准进行验证后，我们又用复杂算法对血瘀证亚型进行了分析。选取来自北京西苑医院、云南省中医院、云南省红会医院、云南大学医学院附属医院、福建医科大学第一附属医院、福建中医学院第二附属医院、福建军区总医院包括5种病的病例696例，分别是脑梗塞、冠心病心绞痛、肝硬化、月经失调、类风湿性关节炎五种病，共计116项指标，其中血瘀证460例，非血瘀证236例，其中气虚血瘀133例，气滞血瘀101例，阴虚血瘀78例，痰浊血瘀148例。
利用信息熵的关联度提取出四种血瘀亚型的症状体征。根据贡献度由大到小为：(1)气虚血瘀：舌质紫暗、舌体瘀斑、脉涩、舌脉曲张、脉结代、面色黑、疲乏无力、纳差、气短、畏寒肢冷、齿龈色黑、腭粘膜征、口唇色黑、眼周色黑；(2)气滞血瘀：舌质紫暗、脉涩、脉弦、胁肋胀痛、急躁易怒、皮肤瘀斑、眼周色黑、舌体瘀斑、胸痛、手术史、舌脉曲张、肌肤甲措、腭粘膜征、口唇色黑；(3)阴虚血瘀：五心烦热、舌质紫暗、关节疼痛、关节肿胀、失眠、心悸、腭粘膜征、舌体瘀斑、口唇色黑、脉数、齿龈色黑、舌脉曲张、眼周色黑、肌肤甲措；(4)痰浊血瘀：舌质紫暗、口唇色黑、舌体瘀斑、脉弦、眼周色黑、舌脉曲张、肌肤甲措、脉结代、胸闷、腭粘膜征、齿龈色黑、皮肤瘀斑、体重。从4种亚型的症状体征可以看出，虽然贡献度不同，但他们大多都有：1舌质紫黯、2舌体瘀斑、3脉弦、4脉涩、5舌脉曲张、6腭粘膜征、7口唇色黑、8眼周色黑、9面色黑、10肌肤甲错。其余的就为不同亚型的症状体征。因此得出：血瘀兼证=血瘀证+兼证。
用对应分析做出的不同病位血瘀证与血瘀兼证的共因子负荷图可以看出：类风湿关节炎与阴虚(yix)血瘀证的关系最密切；肝硬化与气滞(qiz)的关系最密切；月经不调与气虚、气滞的关系最密切；脑梗塞与气滞、痰浊(tanz)的关系密切；心绞痛与痰浊的关系最密切。可见不同的疾病血瘀证型是不一样的，不同兼证的血瘀证除有其共同的症状体征外，还各有其自己的特点。即使是公共症状，它们各自在不同部位所占的权重也不同。但是从整体上来看，气虚证(qix)位于五种不同部位血瘀证的中央，无论何种疾病，气虚血瘀病人占大多数。综合以上结果，我们得出气虚证是伴随血瘀证的主要证候。
同时选取上述病例中理化检查全面的360份血瘀证病例，其中气虚血瘀证101例，气滞血瘀证85例，阴虚血瘀证90例，痰浊血瘀证84例。对四种血瘀亚型的红细胞、血小板、血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、红细胞压积分别进行信息熵的关联度分析，我们用信息熵的关联度对总体血瘀证的8个理化指标进行运算，得出对于总体血瘀证贡献度由大到小分别为：甘油三酯、红细胞压积、高密度脂蛋白、总胆固醇、血小板、红细胞、低密度脂蛋白、血红蛋白；对气虚血瘀、气滞血瘀、阴虚血瘀贡献度最大的都是甘油三酯和红细胞压积；对于痰浊血瘀贡献度最大的是甘油三酯和血红蛋白。由以上可看出甘油三酯和红细胞压积对血瘀证诊断的贡献度最大，因此理化检查对于血瘀亚型之间的鉴别没有特殊意义。
血瘀证;病位分类;隐结构模型;信息熵;随机神经网络
中国中医科学院
博士
中西医结合
王阶
2006
中文
R241.4;R228;TP183
101
2007-05-23（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）