胆道损伤导致多次手术原因的临床及实验研究
研究背景及目的：医源性胆道损伤是肝胆外科手术的严重并发症。医源性胆道损伤多发生在胆囊切除术、胆总管探查术，此外是肝切除、胃十二指肠的手术，其中绝大部分是在胆囊切除过程中发生的。医源性胆管损伤在临床上并不少见，尤其在基层医院更为普遍。根据国内文献报道传统胆囊切除损伤胆道的发生率为0.12％～0.51％，而腹腔镜胆囊切除术并发胆道损伤的高达1.09％。近年来随着胆道手术的广泛开展以及腹腔镜的普及应用，胆道损伤的发生率有增高趋势。胆道损伤一旦发生，需要进行手术处理，若有不当，可能需实行多次手术，而胆道的再次手术往往复杂困难，且每次手术均会增加随后手术的风险和复杂性。如何最大程度地提高患者再次手术的成功率是目前胆道外科外科临床实践中急待解决的问题之一，本课题试图通过临床病例分析和动物实验两个方面对该问题进行初步探讨。
一、胆囊切除术致胆道损伤后造成多次手术的原因临床病例分析胆道损伤及其导致的诸多严重后果在临床上已经引起高度重视，但如何妥善处理已经发生的胆道损伤、最大限度地减少其不良影响，仍然是腹部外科医师常常面临的棘手问题。本研究对胆囊切除术导致胆道损伤的临床病例进行了回顾性分析，这些病例都因前一次或前几次修补手术中不同的操作失误而需要再进行多次的胆道修补手术。我们归纳分析了这些操作失误或错误，使胆道外科医生了解术中的哪些操作容易导致胆道修补失败，而损伤后何时进行再次修补手术的成功率最高。该临床病例分析对如何规范胆道修补术中的具体操作有一定警示意义，为妥善处理胆道损伤提供依据，有助于提高现阶段胆道损伤的临床治疗水平。
二、闭合性胆管损伤手术时机的动物实验研究胆管损伤后再次手术时机的确定不适当是胆管损伤致多次手术的原因之一，也是手术成功与否的关键因素，时间过早或过晚都不适宜手术。近十年来报道的临床有关胆道损伤的病理研究，证实了胆管损伤后胆管及周围组织要经历水肿期和纤维疤痕增生期，但目前尚没有关于发生闭合性胆管损伤后胆管及其周围组织愈合全过程的报道。本实验采取结扎胆总管方法建立阻塞性黄疸大鼠模型，观察其不同时期胆管壁的炎症水肿和疤痕增生情况，以及肝功能和相应组织器官病理形态学的变化，分析有关组织病理学改变的规律和特点，为临床实践中如何选择最佳的再手术时机提供实验依据。
方法和结果：一、胆囊切除术致胆道损伤后造成多次手术的原因临床病例分析回顾研究了张永杰教授治疗小组于1996年2月至2005年12月收治的部分胆囊切除致胆管损伤行多次手术治疗术后病例89例，对胆囊切除致胆管损伤行手术治疗后多次手术的原因进行了归类并分析。
研究结果表明，主要有以下原因导致胆管损伤后的多次修补手术：1、对胆囊切除术的潜在危险认识不足，未能及时发现胆道损伤。本组病例中，无论是腹腔镜胆囊切除术还是开腹胆囊切除术，术中发现胆道损伤的病例数与术后发现胆道损伤的病例数没有显著差异，均为50％左右。术中发现率不高，造成病人不得不再次手术治疗；2、胆道损伤以后的早期选取行再次手术治疗的手术时机的选择不当。术中及术后早期(48小时内)发现胆管损伤，手术相对简单；术后3天的胆管损伤，手术缝合困难，容易引起胆瘘或吻合口狭窄。而医生往往在错过这个手术时机后，没有等水肿和炎症消退而强行手术，造成手术失败；3、胆道损伤后再次手术治疗失败的病人中，前次手术处理中存在着多种手术处理不当因素。
二、闭合性胆管损伤手术时机的动物实验研究采用胆总管结扎的方法建立阻塞性黄疸大鼠模型，将不同时期大鼠梗阻段胆管壁进行HE染色和TGF-β1的免疫组化染色，判定胆管壁炎症水肿程度随时间变化关系；应用CMIAS多功能真彩色图像分析系统定量测定TGF-β1阳性区域的光度随时间变化关系，分析疤痕增生情况；同时观察阻塞性黄胆的肝脏功能指标和病理形态学变化。
选择胆道损伤后组织炎症水肿程度最轻而纤维疤痕增生最弱的时期作为胆道损伤再手术时机的依据，本研究结果表明，胆道发生闭合性损伤以后，应该在损伤后的2天以内及早行确定的手术治疗，这是胆道闭合性损伤以后的最佳手术治疗时机。如果错过了这个最佳时机，应尽早保守治疗或先行胆道T管引流后，仍可在损伤后30天～40天或80天以后再次行手术治疗，但病人体质随时间延长而变差，手术难度相对增加，手术效果相对较差。
结论：本课题通过临床病例和动物实验两个方面，分析归纳了医源性胆道损伤导致多次修补手术的原因，探讨了如何将胆道修补术的并发症降到最低水平的难题。
医源性胆道损伤一旦发生，术中修补增加患者的创伤，术后发现则并发症严重，因此，重要的是预防其发生，我们要千方百计把预防措施落实在胆道损伤发生之前。胆管内支撑管拔除过早是胆管损伤的早期处理失败的原因之一，而再次手术中处理错误是造成胆道多次手术的重要原因。胆道损伤一旦发生，预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关。提高损伤的术中发现率，并把及时的处理完成在并发症发生之前；在并发症发生后，把合理正确的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前；在胆管狭窄形成后，把确定性处理完成在病人发生不可逆的肝脏损害之前。
动物实验研究结果为多年来腹部外科医生一直争论的关于医源性胆道损伤后再手术时机的选择提供了科学依据，从而指导临床医生根据患者胆管损伤的类型不同而选择个性化治疗方案，以得到最佳的治疗效果。该研究为临床提供了医源性胆道损伤后整个愈合过程的病理变化和具体数据，从理论和实践上指导临床医生为闭合性胆道损伤的患者选择最佳的手术时机。
胆道损伤;损伤性胆管狭窄;胆管疤痕;胆管炎症
第二军医大学
硕士
外科学
张永杰
2006
中文
R657.4
64
2006-12-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）