北京地区急性心力衰竭患者远期生存状况、独立危险因素及其预测模型研究
本文主要从以下几方面进行论述： 第一部分 北京地区首诊于急诊室的急性心力衰竭患者5年生存状况及其预后独立危险因素分析 研究目的:急性心力衰竭(AHF)是威胁人类健康的严重疾病，绝大多数AHF患者在急诊室首诊和救治。现有临床研究资料较少关注急诊室内AHF患者预后，尤其是长期预后。 研究方法:北京地区急性心衰注册登记研究是一项前瞻性、多中心、观察性注册登记研究，研究连续纳入2011年1月1日至2012年9月23日就诊于北京地区14家医院急诊室并明确诊断为AHF的患者共3335例。对纳入该研究的3335例患者5年生存状况及治疗情况进行随访，通过Kaplan-Meier曲线和Cox风险比例回归模型评价患者5年预后及其相关预后独立危险因素。 研究结果:随访至第5年时总体失访率为11.8％。5年全因死亡率为55.4％，心血管死亡率为49.6％，中位生存时间34个月。长期药物治疗方面，随访期间坚持服用β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEIs)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）及螺内酯等指南推荐可以改善预后药物的患者比例分别为30.3％、15.1％、8.0％、12.4％。患者年龄(风险比[Hazardratio，HR]:1.027，95％置信区间[confidenceintervals，CI]:1.023-1.030)、入院时伴有疲劳(HR:1.127，95％CI:1.009-1.258)、腹水(HR:1.190，95％CI:1.057-1.340)、肝颈反流征(HR:1.339，95％CI:1.140-1.572)、纽约心功能分级Ⅲ-Ⅳ级(HR:I.511，95％CI:1.291-1.769)、心率(HR:1.003，95％CI:1.001-1.005)、血尿素氮水平(HR:1.014，95％CI:1.008-1.020)、B型脑型钠尿肽/N-末端脑钠肽前体水平在第三（HR:1.426，95％CI:1.220-1.668）或第四分位数(HR:1.437，95％CI:1.223-1.690)、心衰病因为缺血性心脏病(HR:1.195，95％CI:1.073-1.331)或原发性心肌病(HR:1.382，95％CI:1.183-1.614)、合并糖尿病(HR:1.118，95％CI:1.010-1.237)或脑卒中(HR:1.252，95％CI:1.121-1.397)为患者5年全因死亡的独立危险因素。入院时体重指数(HR:0.971，95％CI:0.958-0.983)、舒张压(HR:0.996，95％CI:0.993-0.999)、血清钠(HR:0.980，95％CI:0.972-0.988)，血清白蛋白(HR:0.981，95％CI:0.971-0.992)、随访期间坚持服用利尿剂(HR:0.714，95％CI:0.626-0.814)、β受体阻滞剂(HR:0.673，95％CI:0.588-0.769)、ACEIs(HR:0.714，95％CI:0.604-0.845)、ARBs(HR:0.790,95％CI:0.646-0.965)、螺内酯(HR:0.814,95％CI:0.663-0.999)、钙拮抗剂(HR:0.624，95％CI:0.531-0.733)、硝酸酯类药物(HR:0.715，95％CI:0.631-0.811)以及地高辛(HR:0.579，95％CI:0.465-0.721)为独立保护性因素。 研究结论:AHF患者长期坚持使用指南推荐药物比例较低、预后较差，5年全因死亡率55.4％，中位生存时间34个月。 第二部分 急性心肌梗死后并发急性心力衰竭患者5年生存状况及其预后独立危险因素分析 研究目的:本研究旨在探究北京地区首诊于急诊室（EDs）的AMI后并发AHF患者5年生存状况以及预后相关影响因素。 研究方法:将北京地区急性心衰注册登记研究中AMI后并发AHF的患者纳入研究，以5年全因死亡作为终点对患者进行随访，构建多因素Cox风险比例回归模型，探究影响AMI后并发AHF患者5年全因死亡的独立危险因素。 研究结果:总共395例患者纳入研究，245例(62％)于5年随访期内死亡。在院期间接受再灌注治疗患者比例为38.2％。入院时心率（风险比[hazardratio，HR]:1.006，95％置信区间[confidenceinterval，CI]:1.001-1.011，P=0.022）、左室前壁心肌梗死(HR:1.383，95％CI:1.058-1.806，P=0.017)、Killip心功能分级Ⅳ级(HR:1.836，95％CI:1.246-2.704，P=0.002)、并发房颤(HR:1.402，95％CI:1.010-1.945，P=0.043)、既往慢性肾脏病(HR:1.753，95％CI:1.235-2.488，P=0.002)、脑卒中或短暂性脑缺血发作病史(HR:1.272，95％CI:0.865-1.277，P=0.088)。 研究结论:AMI后并发AHF患者接受再灌注治疗以及其他指南推荐的药物治疗比例偏低，远期预后差，通过规范诊疗措施有希望改善这部分患者的长期预后。 第三部分 70岁以上高龄急性心力衰竭患者5年生存状况及其预后独立危险因素分析 研究目的:本研究旨在探究北京地区高龄急性心力衰竭（AHF）患者临床特征、长期预后以及预后相关影响因素。 研究方法:将北京地区急性心衰注册登记研究中年龄≥70岁的患者纳入研究，描述患者临床特征，并以5年全因死亡为终点对患者进行随访，构建多因素Cox风险比例回归模型，探究影响高龄AHF患者5年全因死亡的独立危险因素。 研究结果:总共1774例患者纳入研究。高龄AHF以女性(54.7％)、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF,52.3％）更常见，合并症多，缺血性心肌病(54.4％)为最常见病因，指南推荐改善预后的药物使用率低(7.3-23.8％)。在5年随访期内1209例(68.2％)患者死亡，中位生存时间18个月;年龄(风险比[hazardratio，HR]:1.031，95％置信区间[confidenceinterval，CI]:1.021-1.041，P＜0.001)、入院时心率(HR:1.003，95％CI:1.001-1.005，P=0.008)、NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级(HR:1.363，95％CI:1.132-1.640，P=0.001)、伴有腹水(HR:1.322，95％CI:1.127-1.552，P=0.001)及肝颈反流征(HR:1.264，95％CI:1.019-1.569，P=0.033)、血白细胞(HR:1.021，95％CI:1.011-1.033，P＜0.001)、血尿素氮(HR:1.016，95％CI:1.009-1.024，P＜0.001)水平、脑型钠尿肽/N-末端脑钠肽前体水平位于第三(HR:1.567，95％CI:1.297-1.892，P＜0.001)或第四分位数(HR:1.641，95％CI:1.362-1.977，P＜0.001)。 研究结论:高龄AHF以女性、HFpEF更常见，合并症多，指南推荐改善预后的药物使用率低，远期预后差，在多学科综合评估基础上制定个体化诊疗方案可能有助于改善高龄AHF患者预后。 第四部分 急性心力衰竭患者1年、3年、5年生存预测模型的建立与验证 研究目的:急性心力衰竭(AHF)是威胁人类健康的严重疾病。AHF患者通常起病较急且多数首诊于急诊室，对AHF患者风险的错误评估可能导致治疗时机延误，从而增加患者死亡风险。预后评估模型可以帮助医生及时识别高危患者、简化流程、提高临床工作效率。本研究以北京地区急性心衰注册登记研究作为模型衍生队列，建立适用于中国AHF患者的生存预测模型。 研究方法:以北京地区急性心衰注册登记研究患者为研究对象，通过10折嵌套交叉验证、Cox回归、弹性网络等算法对患者临床基线特征和治疗特征进行筛选，通过多因素回归和列线图方法建立基于患者临床基线特征和基线+治疗特征的急性心力衰竭1年、3年及5年生存预测模型。通过一致性指数(C-index)和校准曲线验证模型的区分度和校准度。 研究结果:经过变量筛选，最终18个与患者5年生存高度相关的变量纳入预后评估模型，包括11项临床基线特征（年龄、体重指数、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作病史、入院时肝颈反流征阳性、NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级、舒张压、血清钠、尿素氮、白蛋白、脑型钠尿肽/N-末端脑钠肽前体水平、舒张性心力衰竭）和7项治疗特征（长期服用利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂、螺内酯、硝酸酯类药物及地高辛）。以患者临床基线特征和基线+治疗特征两种方式分别构建评估1年、3年和5年生存率的列线图和个体化临床预测模型。结果显示单纯基线特征模型和基线+治疗特征模型的C-index分别为0.690(0.677-0.703)和0.752(0.740-0.763)。校准曲线提示模型用于AHF患者1年、3年和5年生存率预测的校准度良好。 研究结论:本研究建立了基于中国AHF患者的个体化预后评估模型，绘制可以应用于临床、预测患者1年、3年及5年生存率的列线图，内部验证结果提示模型区分度和校准度良好，可以为AHF患者的预后评估提供参考。
急性心力衰竭;远期生存状况;风险评估;预测模型
中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院
博士
内科学
邱洪
2021
中文
R541.607
2022-04-22（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）