血脂蛋白(a)水平预测稳定性冠心病患者PCI术后及复发心血管事件的价值探讨
第一部分:血脂蛋白(a)水平对稳定性冠心病患者经皮冠脉介入治疗术后远期预后的影响 背景:近年来，大量研究证实脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的重要独立危险因素，它在动脉粥样硬化的发生发展过程中起了重要作用，与此同时，其在某些特殊人群中的预测价值也越来越受人们关注。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)和他汀类药物的使用显著减少了冠心病(coronary artery disease，CAD)患者的不良心血管事件(cardiovascular event, CVE)。但是，接受了PCI以及他汀类药物治疗的患者仍然具有较高的再发CVE风险。尽管目前已有部分研究表明Lp(a)对于PCI术后患者的心血管预后具有预测作用。但是，目前的研究结果大都在一定程度上受到样本量小或随访时间短的限制。因此，本研究旨在大样本的稳定性CAD择期PCI术后人群中评估Lp(a)对远期心血管预后的影响。 方法:在这项多中心、前瞻性研究中，我们从2011年3月至2016年3月共连续入选了4078例接受PCI治疗的稳定性CAD患者。对所有入选患者均检测基线状态下的Lp(a)浓度，分别根据Lp(a)水平的中位数和Lp(a)＜15mg/dL(低)、15-30mg/dL(中)、≥30mg/dL(高)对患者进行分组。然后，对所有患者进行心血管事件发生情况的规律随访，随访事件包括心血管死亡，非致死性心肌梗死和卒中。采用Kaplan-Meier及Cox比例风险模型分析Lp(a)与CVE之间的关系。 结果:在平均4.9年的随访时间内，共记录到315例(7.7％)CVE。事件组的Lp(a)水平明显高于非事件组[21.95(8.06-44.41)mg/dLvs.15.13(6.75-37.20)mg/dL]。Kaplan-Meier生存分析显示，与低水平Lp(a)组相比，高水平Lp(a)组的累积无事件生存率显著降低，多因素Cox比例风险模型回归分析进一步证实，与低水平Lp(a)组相比，高水平Lp(a)组的CVE风险显著增加(HR，2.1;95％CI:1.5-3.0，p＜0.001)。采用多种敏感度分析进一步证实了Lp(a)与CVE之间的相关关系(p均＜0.05)。此外，C统计、净重新分类指数和综合判别指数分析表明在原有Cox预测模型基础上添加连续[△C统计值:0.019(0.005-0.039)，p=0.030]或分类[△C统计值:0.020(0.005-0.041)，p=0.030]变量Lp(a)均可使模型的预测价值显著改善。 结论:本研究在大样本且长期随访的基础上，发现在稳定性CAD择期PCI术后的患者中，高的基线Lp(a)水平可能与不良心血管预后相关，这表明在择期PCI术前检测Lp(a)浓度可能对患者的危险分层及临床策略的制定具有重要意义。 第二部分:血脂蛋白(a)预测稳定性冠心病患者复发心血管事件的价值探讨 背景:众所周知，尽管在高强度他汀类药物和其他二级预防策略条件下，既往有过心血管事件(cardiovascular event，CVE)的患者仍存在缺血性复发CVE(recurrent CVE，RCVE)的高风险。对于该患者人群，当务之急是进一步加强患者的危险分层和高风险患者的识别。大量研究已经证实了脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]在预测心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)发病及预后方面的临床价值。但是，Lp(a)在冠心病(coronary artery disease，CAD)患者中与RCVE是否有关目前尚未确定。本研究拟在真实世界的大样本CAD且有过首次心血管事件的人群中探究Lp(a)对RCVE的预测作用。 方法:在这项多中心、前瞻性队列研究中，我们从2011年3月至2016年12月共连续入选了7562例稳定性CAD且既往曾发生过首次CVE(包括心梗、卒中、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术、不稳定型心绞痛)的患者。所有患者均完善基线状态下Lp(a)的检测，并根据Lp(a)浓度的三分位(＜8.88，8.89-22.44，≥22.45mg/dL)对入选患者进行分组。然后，对所有入组患者进行RCVE发生情况的规律随访，包括心血管死亡，非致死性心肌梗死和卒中。采用Kaplan-Meier及Cox比例风险模型分析Lp(a)对RCVE的预测价值。 结果:在平均61.45±19.57个月的随访过程中，共发生了680例(9.0％)RCVE。研究结果显示，事件组的Lp(a)水平明显高于非事件组(20.58vs.14.95mg/dL，p＜0.001)。Kaplan-Meier分析表明，在三分位分组中，与Lp(a)最低分位组相比，Lp(a)中间分位(p=0.001)和最高分位组(p＜0.001)的累积无事件生存率显著降低。此外，多元Cox回归分析进一步证实最高分位Lp(a)水平与RCVE风险独立相关[危险比(Hazard ratio，HR):2.01，95％置信区间(confidence interval，CI):1.44-2.80，p＜0.001]。敏感度分析进一步证实了Lp(a)与RCVE之间的相关关系。亚组分析表明Lp(a)对RCVE的预测在既往有过卒中事件的患者以及男性中更明显。此外，将Lp(a)添加到包括既定CVD危险因素的预测模型后可使C统计量[△C统计量:0.021(0.003-0.037)，p=0.019]，净重新分类指数(6.8％，95％CI:1.3％-12.3％，p=0.010)和综合判别指数(0.2％，95％CI:0.1％-0.6％，p=0.010)等均略有显著改善。 结论:在真实世界治疗状况下的稳定冠心病患者中，循环Lp(a)浓度是RCVE风险的一项有价值的预测指标，我们的发现对将来Lp(a)的临床应用价值提供了新的科研思路和证据。
冠心病;脂蛋白;复发心血管事件;预后
中国医学科学院北京协和医学院
博士
内科学
李建军
2020
中文
R541.4
2021-06-09（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）