右前神经节丛消融在心脏神经消融术和环肺静脉隔离术中的价值
第一部分:右前神经节丛消融在心脏神经消融术中的价值 研究背景:心脏神经消融术是治疗血管迷走性晕厥、间歇性房室传导阻滞和窦房结功能障碍的创新性治疗方案。心脏自主神经节丛位于心外膜脂肪垫，为整合自主神经信息的关键结构，是心脏神经消融的靶点。中国医学科学院阜外医院姚焰教授团队在国内外率先开展经左心房的心脏神经消融术，并完成了目前国际上最大样本量的手术病例。在既往的手术过程中，我们观察到导管消融右前神经节丛时，患者的心率立即增加，而在左心房的其他神经节丛消融时未观察到这一独特现象。 研究目的:本研究的目的是回顾性评估心脏神经消融术中各神经节丛消融反应的特点，并进行长期随访，评估右前神经节丛消融在心脏神经消融术中的价值。 方法:连续入选2015年1月至2018年12月在我院诊断为血管迷走性晕厥并接受心脏神经消融术治疗的患者。应用解剖定位和高频刺激的方法定位心脏自主神经节丛位点。消融顺序为:左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛、右前神经节丛。在手术过程中，使用多导电生理记录仪记录体表心电图和心内电图，分析各神经节丛消融时的反应特点，使用程序刺激仪测量消融前后窦房结恢复时间和房室传导文氏点。术后3个月复查心电图及24小时动态心电图，然后每6个月复查心电图及24小时动态心电图。 结果:共计115例血管迷走性晕厥患者入选。在高频刺激过程中，左上神经节丛是观察到迷走反应的最常见心脏神经节丛位点(71例，61.7％)。在左下神经节丛、右前神经节丛和右下神经节丛的高频刺激过程中分别观察到迷走反应为45例(39.1％)、56例(48.3％)和46例(40.0％)。在高频刺激过程中，四个神经节丛位点的迷走反应发生频率有显著统计学差异(P＜0.001)。在GPs消融过程中，左上神经节丛消融时的迷走反应也最为常见(87例，75.7％)。在左下神经节丛、右前神经节丛和右下神经节丛消融时分别观察到52例(44.8％)、47例(40.5％)和43例(37.1％)的迷走反应。在心脏神经节丛消融过程中，四个神经节丛位点的迷走反应发生频率有显著统计学差异(P＜0.001)。左上神经节丛，左下神经节丛和右下神经节丛消融前后的心率无统计学差异(P值均＞0.05)，而右前神经节丛消融时心率由术前的61.3±12.2次/分提示到消融后的82.4±14.7次/分(P＜0.001)。患者随访时间为21.4±13.1个月，106位(92.2％)患者无晕厥或晕厥前状态再发。与消融前的基线数据相比，最低心率在所有随访时间点均显着增加(P值均＜0.05)，消融后12个月的平均心率水平仍高于基线水平(P=0.001)，但最高心率水平仅在消融后的3个月内显示增加(P=0.003)。与基线水平相比，心脏神经消融术后窦房结恢复时间由1621.1±455.7ms减少到1021.4±217.6ms(P＜0.001)，房室传导文氏点由431.6±117.1ms减少到327.3±98.7ms(P＜0.001)。 结论:本研究证实经左心房心内膜途径心脏神经消融术能有效抑制血管迷走性晕厥的复发。在心脏神经消融术中，右前神经节丛的消融可以使心率显著增加并维持长期效果。这一独特的现象为自主神经失平衡相关晕厥或缓慢性心律失常的治疗提供了新的治疗策略。 关键词:心脏神经消融术;血管迷走性晕厥;心脏自主神经节丛;高频刺激;射频消融 第二部分:自主神经节丛消融顺序对心脏神经消融术中心率和迷走反应的影响 研究背景:心脏神经消融术通过对心脏自主神经节丛的标测定位及导管消融，抑制亢进的迷走神经，从而对难治性血管迷走性晕厥和迷走神经张力增高引起的缓慢性心律失常起到显著疗效。我们的第一部分回顾性研究证实，右前神经节丛消融时会立即升高术中心率，是心脏神经消融术中的最重要靶点。但由于回顾性分析，不能排除右前神经节丛的消融效应是源于所有左心房神经节丛消融的累积效应。 研究目的:本研究的目的是探讨不同自主神经节丛消融顺序对心脏神经消融术中心率和迷走反应的影响，进一步明确心脏自主神经节丛的调控机制。 方法:连续入选2018年12月至2019年11月在我院诊断为血管迷走性晕厥并接受心脏神经消融术治疗的患者。根据术中消融自主神经节丛的顺序，将患者前瞻性随机分为两组:A组消融顺序为:左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛、右前神经节丛;B组消融顺序为:右前神经节丛、左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节。在手术过程中，使用多导电生理记录仪记录体表心电图和心内电图，分析各神经节丛消融时的反应特点，使用程序刺激仪测量消融前后窦房结恢复时间和房室传导文氏点。消融前和消融后24小时分别行心率减速力检测评估迷走神经张力。术后3个月复查心电图及24小时动态心电图，然后每6个月复查心电图及24小时动态心电图。 结果:共计28例血管迷走性晕厥患者入选。在左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛和右前神经节丛四个位点的高频刺激过程中，高频刺激引起迷走反应方面，两组之间均无显著差异(P值均＞0.05)。A组患者的左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛和右前神经节丛在消融的过程中发生迷走反应的次数分别为:11(78.6％)，5(35.7％)，4(28.6％)，2(14.3％)，左上神经节丛是消融过程中发生迷走反应最频繁的靶点。B组患者的右前神经节丛为首个消融的靶点，右前神经节丛消融时有2例患者发生迷走反应，右前神经节丛消融后再进行左心房其它位点消融时，迷走反应发生明显受到抑制(左上神经节丛:1例，左下神经节丛:0例，右下神经节丛:0例)。A组患者在消融左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛时，患者术中心率与术前基线状态无明显改变，最后消融右前神经节丛时，患者心率在消融几十秒左右明显升高。B组患者首先消融右前神经节丛，在消融几十秒内心率较术前基线状态明显升高，继续消融左上神经节丛、左下神经节丛、右下神经节丛时患者心率并无明显继续升高。与基线水平相比，两组患者在心脏神经消融术后的窦房结恢复时间、房室传导文氏点和心率减速力均明显减低(P值均＜0.05)，但两组间并无统计学差异(P值均＞0.05)。在随访期间(9.4±3.1月)，两组患者均无晕厥复发，A组有1例患者存在晕厥前状态发作，B组有2例患者存在晕厥前状态复发，组间无统计学差异(P=0.599)。 结论:本研究证实神经节丛的消融顺序会影响心脏神经消融术的术中心率变化和迷走反应发生率。首先消融右前神经节丛可以抑制消融左心房其他它自主神经节丛时的迷走反应，提示右前神经节丛是迷走反应发生的神经通路关键中枢。此外，右前神经节丛为首个靶点的消融顺序可以增加心脏神经消融术的术中安全性。 关键词:心脏神经消融术;血管迷走性晕厥;心脏自主神经节丛;高频刺激;射频消融 第三部分:右前神经节丛消融在环肺静脉隔离术中的价值 研究背景:环肺静脉隔离术是心房颤动导管消融治疗的基石。位于心外膜脂肪垫和Marshall韧带附近的心脏自主神经节丛是自主神经系统调控心律和心脏功能的关键结构。由于肺静脉与左心房交汇的前庭部是心脏自主神经节丛的最常见解剖部位，在环肺静脉隔离术中消融能量不可避免地会对心脏自主神经节丛产生影响，因此术中常常出现一过性的窦性停博、窦性心动过缓、房室传导阻滞等阳性迷走反应，影响手术安全。我们的前期研究发现，在消融右前神经节丛的时候会发生心率显著增加的独特效应，提示该神经节丛是左心房其他神经节丛的主要调控神经节丛。 研究目的:本研究的目的是评估右前神经节丛消融对环肺静脉隔离术中迷走反应发生率的影响，以期提高手术的安全性。 方法:本研究为单中心、前瞻性、随机对照试验。2019年2月至2019年4月，连续入选80例诊断为阵发性心房颤动并在我院行环肺静脉隔离术治疗的患者。根据导管消融策略将患者前瞻性随机分为两组:A组(n=40):环肺静脉隔离术先从右前神经节丛部位开始消融(右上肺静脉前缘中部)，B组(n=40):环肺静脉隔离术先从左肺静脉开始，最后消融部位为右前神经节丛。术中记录每个神经节丛位点的迷走反应发生率。同时记录环肺静脉隔离术前后的心电生理参数，包括窦律周长、A-H间期、H-V间期、窦房结恢复时间和房室传导文氏点。 结果:在环肺静脉隔离术中，A组共1例(2.5％)患者发生阳性迷走反应，而B组共25例(62.5％)患者发生阳性迷走反应，两组间存在统计学差异(P＜0.001)。左上神经节丛是发生阳性迷走反应最常见的部位，在手术过程中有24次(70.6％)阳性迷走反应发生在左上神经节丛。左侧神经节丛、左下神经节丛、右前神经节丛、右下神经节丛发生阳性迷走反应的次数分别是6次(17.6％)、2次(5.9％)、1次(2.9％)、1次(2.9％)。在环肺静脉隔离术中，5个神经节丛位点的阳性迷走反应发生率之间有显著性差异(P＜0.001)。B组共有21例发生阳性迷走反应的患者需要在手术过程中临时心室起搏。A组中只有1例发生阳性迷走反应(窦性心动过缓，R-R间隔较基线增加了50％)，该患者迷走反应持续时间5.1秒，不需要术中临时心室起搏。与基线参数相比，两组患者在环肺静脉隔离术后窦律周长、窦房结恢复时间和房室传导文氏点均明显下降(P值均＜0.05)，但两组间并无统计学差异(P值均＞0.05)。与基线参数相比，两组患者在环肺静脉隔离术后的A-H间期和H-V间期均无显著改变(P值均＞0.05)。 结论:右前神经节丛消融可以有效抑制环肺静脉隔离术中的严重迷走反应，并在术中提升心率，提高阵发性心房颤动的手术安全。
心房颤动;心脏自主神经节丛;环肺静脉隔离术;右前神经节丛;迷走反应
中国医学科学院北京协和医学院
博士
内科学
姚焰
2020
中文
R541.7
2021-06-04（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）