中国家族性高胆固醇血症临床系列研究
第一部分极早发冠心病患者中家族性高胆固醇血症的基因检测与临床研究 背景:作为最常见的单基因常染色体遗传性疾病，家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia，FH)患者以极度升高的血浆低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)为特征，冠状动脉性心脏病(coronary artery disease，CAD)的发病风险较高，发病年龄提前。低密度脂蛋白受体(low-density lipoprotein receptor，LDLR)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，APOB)和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/可馨9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type9，PCSK9)是目前已知最为常见的致病性基因。尽管FH增加了全球性健康负担，但FH的诊断率在世界范围内不足1％。FH国际专家共识指出基因检测是FH诊断的金标准，扩大的基因检测可能提高FH的诊断率，对于FH患者应该早期诊断和干预。尽管在世界范围内关于FH患者基因研究的文章较多，但尚未有关于极早发CAD患者FH相关基因检测的研究。因此，本研究拟评估中国极早发CAD(≤35岁)人群中FH患者的比例、临床和基因突变特征。 方法:本研究连续入选105例极早发CAD(≤35岁)且血浆LDL-C≥3.4mmol/L的患者，采用下一代高通量基因测序技术(next generation sequencing，NGS)对9个FH相关基因(LDLR，APOB，PCSK，APOE，STAP1，LIPA，LDLRAP1，ABCG5/8)进行全外显子测序，对突变位点进行生物信息学分析和功能预测，确定突变位点的致病性，并对未报道过的突变位点进行Sanger测序验证。同时还对入选的患者采用荷兰临床血脂网络标准(Dutch Lipid Clinc Network，DLCN)和西蒙标准(Simon Broom，SB)进行诊断。 结果:(1)在105例极早发CAD(≤35岁)的患者中，经遗传学分析确认的FH相关基因致病性突变的比例为38.1％(N=40)，其中LDLR基因突变位点为15个，APOB基因突变位点为7个，PCSK9基因突变位点为2个，STAP1基因突变位点为1个，LDLR纯合子4名，复合型杂合子11名;(2)根据不同基因突变情况对血浆LDL-C水平进行分析，发现携带FH相关基因致病性突变的患者，尤其是纯合子患者，具有显著升高的血浆LDL-C水平;(3)根据DLCN诊断标准，有28(26.7％)例患者被诊断为可能性大和确诊的FH，而根据SB标准仅有将18(17.1％)例患者被诊断为可能和确诊的FH;(4)在40例携带FH相关基因致病性突变的患者中，根据DLCN标准有17(42.5％)例患者诊断为非FH，根据SB标准有25例患者诊断为非FH;(5)在本研究中，用于预测FH相关基因致病性突变的最佳LDL-C阈值为4.56mmol/L。 结论:本研究通过对中国极早发CAD(≤35岁)人群的研究，发现FH是极早发CAD患者的常见致病原因，其中有38.1％的患者携带FH相关基因致病性突变，预测FH基因致病性突变的最佳LDL-C闽值为4.56mmol/L。临床诊断标准的漏诊率约为42.5％-62.5％，这表明扩大的基因检测可以促进极早发CAD人群FH的诊断。 第二部分家族性高胆固醇血症患者血浆PCSK9和Lp(a)与动脉粥样硬化病变的不同关系 背景:动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是目前危险人类健康的最重要的疾病之一，其主要病理学基础为血脂沉积导致全身动脉血管粥样硬化(arteriosclerosis，AS)斑块形成，根据累及部位的不同分为冠状动脉性心脏病(coronary artery disease，CAD)和周围血管性疾病(peripheral arterial disorder, PAD)。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/可馨9型(proprotein convertase substilisin/kexin type 9，PCSK9)已被证实为参与胆固醇代谢调节的重要蛋白之一，越来越多的研究指出在一般人群中它与CAD的发生发展有关。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]是一种类似于低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)的特殊大分子脂蛋白，有促进冠状动脉AS斑块形成的作用，随着对Lp(a)认识的加深其已成为心血管与血脂领域的研究热点之一。家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia，FH)是常见的遗传性高脂血症之一，其主要的特点是极度升高的血浆LDL-C和早发CAD。研究发现FH患者血浆PCSK9和Lp(a)远高于普通人群，且二者与血浆LDL-C水平关系密切。在一般人群中，PCSK9和Lp(a)血浆水平与ASCVD的关系已得到广泛研究，但在FH患者中这两者与ASCVD的存在，以及不同部位AS病变的关系尚未见报道。因此，本研究拟分析在FH患者中，血浆PCSK9和Lp(a)水平是否可作为ASCVD的危险因子，以及二者与不同部位AS斑块的关系。 方法:使用荷兰临床脂质网络(Dutch Lipid Clinc Network，DLCN)标准对患者进行诊断，经下一代高通量基因测序技术(next generation sequencing，NGS)对9个FH相关基因(LDLR，APOB，PCSK9，APOE，STAP1，LIPA，LDLRAP1，ABCG5/8)进行检测分析，纳入DLCN总分大于6分的杂合型FH(heterozygous FH，HeFH)患者。使用冠状动脉造影、颈动脉彩色多普勒超声以及下肢动脉彩色多普勒超声对患者血管AS斑块进行检查。使用Gensini评分和Crouse评分评估冠状动脉和颈动脉的AS斑块的严重程度。使用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血浆PCSK9浓度，使用免疫比浊法测定血浆Lp(a)浓度，评价二者与FH患者ASCVD的存在以及不同部位AS病变的关系。 结果:本研究共纳入151例HeFH患者，其中男性88名(58.3％)，平均年龄为47.2岁。血浆PCSK9和Lp(a)呈现偏态分布，并且发现它们之间有正相关关系。接受冠状动脉造影和颈动脉彩色多普勒超声检测的有151人，其中有55人接受了下肢动脉彩色多普勒超声检查。与无AS斑块组相比，检测出冠状动脉和颈动脉AS斑块的HeFH患者血浆PCSK9水平明显更高，而PCSK9在是否检测出股动脉AS斑块的两组中没有发现差异。检测出冠状动脉AS斑块的HeFH患者血浆Lp(a)水平显著升高，而在是否检测出颈动脉或股动脉AS斑块的两组中无统计学差异。相关性分析显示PCSK9和Lp(a)浓度升高的HeFH患者中，ASCVD的患病率和AS斑块的严重程度也显著升高。多元回归分析表明，血浆PCSK9与CAD和PAD独立相关，而Lp(a)仅与CAD相关。 结论:HeFH患者中血浆PCSK9浓度的升高可作为CAD和PAD的风险预测因子，而血浆Lp(a)仅是HeFH患者CAD的风险标志物，这一结果强调了不同部位动脉AS斑块的形成机制有差异，提示PCSK9和Lp(a)水平在不同ASCVD中起到的作用不同，PCSK9相比于Lp(a)可能是更好的ASCVD预测因子。
家族性高胆固醇血症;PCSK9;脂蛋白;心血管疾病;基因检测
中国医学科学院北京协和医学院
博士
内科学
李建军
2020
中文
R596.2
2021-06-04（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）