改进希浦氏系统起搏植入技术及其应用研究
第一部分:三维电解剖标测方法指导希氏束起搏的可行性研究 目的传统希氏束起搏(HBP)植入离不开X线透视的指导。由于技术要求比传统右室心尖部位起搏方式复杂，通常需要很大的X射线透视剂量。本研究旨在探讨三维电解剖标测系统指导HBP的可行性和安全性，并与传统透视方法指导HBP进行对比。 方法本研究前瞻性纳入2018年6月至2019年1月有双腔起搏器植入适应证的30例患者，15例患者接受三维电解剖标测(EnsiteNavX系统)指导HBP(EnisiteNavX组)，另外15例接受传统透视HBP(传统透视组)。对比两组术中起搏参数、手术时间、总X透视剂量、希氏束导线植入透视剂量以及术后3月随访的起搏参数和手术相关并发症。 结果三维电解剖标测方法组14例患者(93.3％)在EnsiteNavX标测系统指导下成功植入HBP。相较于传统透视组，EnsiteNavX组仅需要更低的总透视线量(1.4±0.5mGyvs.16.1±2.2mGy;P＜0.001)和希氏束植入透视线量(0.4±0.3mGyvs12.5±2.2mGy;P＜0.001)。此外，NavX组所需手术时间显著高于传统透视组(70.4±10.5minvs.63.9±4.1min，P=0.048)，但两组在希氏束导线植入时间上(8.6±2.7minvs.7.5±1.9min，P=0.236)无显著性差异。两组在术中和随访3月起搏参数方面均无显著性差异。EnisteNavX组无一例患者发生导线脱位等手术相关并发症。 结论EnsiteNavX系统指导HBP安全、可行且具有很高的手术成功率。相较于传统X线透视方法，EnsiteNavX指导HBP方法所需要的X线透视剂量显著减少，且有着相同的手术时间和短期起搏参数。 第二部分:1.三尖瓣环右心室造影方法指导希氏束起搏的可行性研究 目的希氏束起搏(HBP)经实践发现在植入技术上仍然存在较大的难度。本研究主要探讨一种利用三尖瓣环右室造影方法指导HBP的可行性。 方法本研究纳入8例心动过缓有心脏起搏器植入指征的患者，通过希氏束专用鞘管在术中跨越三尖瓣环行右心室造影，从而显示三尖瓣环的具体形态和解剖位置以指导HBP。基于三尖瓣环解剖标志，希氏束导线分别植入心房侧(aHBP)和心室侧(vHBP)。 结果8例患者中，2例导线植入心房侧，5例患者植入心室侧，另外1例患者导线先植入心房侧，因术中阈值不理想最终改植入心室侧。aHBP起搏图形均表现为选择性HBP。患者平均起搏阈值和R波感知分别为1.6±0.5V/1.0ms和1.2±0.4mV。而vHBP中表现为选择性HBP有4例，另外2例表现为非选择性HBP。患者平均起搏阈值和R波感知分别为0.8±0.4V/1.0ms和4.1±1.5mV(均显著优于aHBP，P＜0.05)。术后心室输出程控为3.0V/1.0ms，vHBP均表现为非选择性HBP而aHBP均表现为选择性HBP。随访3月显示起搏参数稳定，未见相关并发症发生。 结论三尖瓣环右室造影方法指导HBP安全、可行，可以提供影像学解剖标志指导希氏束导线植入到预期的位置。 2.三尖瓣环右心室造影下房室侧希氏束起搏电学特点及其起搏参数对比研究 目的根据植入位点分类，希氏束起搏(His-bundle pacing，HBP)可分为心房侧或心室侧。系统性地对比过心房侧HBP(a-HBP)和心室侧HBP(v-HBP)尚无报道。本研究旨在对比心动过缓患者植入a-HBP或v-HBP的起搏和电学参数。 方法本研究回顾分析行三尖瓣环造影方法指导HBP的50例心动过缓患者。根据术中三尖瓣环造影明确导线的植入位置分入a-HBP组和v-HBP组。收集手术成功率，术中和随访3月起搏参数、超声资料等并进行对比。 结果三尖瓣环造影方法指导HBP成功植入45例患者(成功率为90.0％，a-HBP组占44.4％，v-HBP组占55.6％)。a-HBP组(70.0％)选择性希氏束起搏比例显著高于v-HBP组(40.0％，P=0.045)。另外，v-HBP组术中(1.07±0.47vs.1.41±0.38V/1.0ms，P=0.014)和术后3月(0.82±0.42vs.1.70±0.81V/0.4ms，P＜0.001)希氏束夺获阈值均显著低于a-HBP组。其次，v-HBP组术中(4.5±1.4vs.2.0±0.8mV,P＜0.001)和随访3月(4.4±1.5vs.1.8±0.7mV,P＜0.001)R波感知同样均显著高于a-HBP组。短期3月随访绝大多数患者并未观察到三尖瓣反流的加重，心脏功能也保持正常。 结论本研究证实，v-HBP有着更低的起搏阈值和更高的R波感知，未见心房远场感知情况的发生。这提示，HBP植入心室侧能够获得更好的起搏管理模式和电池使用寿命。 3.三尖瓣环右心室造影方法指导希氏束远端起搏应用于传统方法植入困难患者的研究 目的尽管存在诸多优点，希氏束起搏(His-bundle pacing，HBP)植入技术仍然是有挑战性的，特别是对于心脏扩大和传导束远端存发生阻滞的患者。本研究旨在探讨借助三尖瓣环右室造影方法指导希氏束远端起搏(distal His-bundle pacing，DHBP)应用于传统HBP方法植入困难患者的可行性和有效性。 方法本前瞻性研究纳入30例传统HBP植入困难的患者(15例接受三尖瓣环造影指导DHBP，另外15例继续接受传统HBP植入)。传统HBP植入困难定义为:传统X线方法植入3830导线透视时间达到15分钟仍无法成功(起搏阈值≤2.5V/1.0ms且起搏图形符合指南要求)。收集手术成功率，术中和随访3月起搏参数、超声资料等并进行对比。 结果对于传统组，仅5例患者(5/15)最终HBP植入成功，而DHBP组12例(12/15)患者成功，患者起搏图形均为非选择性(100％)。三尖瓣环造影指导希氏束远端组成功率显著高于传统组(80.0％vs.33.3％，P=0.025)。DHBP患者术中希氏束夺获阈值和R波感知分别为1.66±0.65V/1.0ms和5.5±1.3mV，随访3月显示起搏参数保持稳定(1.48±0.84V/0.4ms，P=0.362)((6.0±1.3mV,P=0.160)。此外，DHBP未显示三尖瓣反流恶化及并发症的发生。此外，患者左心功能(51.7±11.4vs.54.7±8.3％，P=0.017)和左室同步性(83.9±20.8vs.58.9±8.3ms，P=0.002)均较术前显著得到改善。 结论三尖瓣环右室造影方法指导DHBP安全、可行，相较于传统透视方法能够提高植入困难患者的手术成功率。这种方法指导的DHBP能够获得满意的起搏参数和左室同步性。本研究初步结果显示，三尖瓣环造影方法指导DHBP或许能够显著提高传统方法植入困难的成功率。 第三部分希氏束起搏和左束支起搏应用于房室传导阻滞患者的电学和超声同步性对比研究 目的希氏束起搏(His-bundle pacing，HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)因能够夺获心脏固有传导系统是目前认为的生理性起搏方式，本研究旨在直接对比这两种起搏方式尚无相关报道。本研究旨在对比HBP和LBBP应用于房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)患者的电学和机械同步性差异。 方法连续入选有起搏器植入指征的50例AVB患者，25例实施HBP(HBP组)，另外25例实施LBBP(LBBP组)。收集手术成功率，手术和X线透视时间，术中和随访3月起搏参数、超声资料等并进行对比。 结果HBP的成功率为76.0％(19/25)，而LBBP的成功率为88.0％(22/25)。两组在手术成功率上并无显著性差异(76.0％vs.88.0％，P=0.462)。相较于HBP组，LBBP组有着更低的术中(0.76±0.25V/0.4msvs.1.27±0.61V/1.0ms，P=0.003)和术后3月(0.65±0.20V/0.4msvs.1.22±0.89V/0.4ms，P=0.015)起搏阈值。此外，LBBP组术中(11.7±6.6vs.4.9±2.4mV,P＜0.001)和术后3月(12.0±5.8vs.5.0±2.2mV,P＜0.001)R波感知也显著高于HBP组。HBP组在手术时间(HBP:74.3±17.8vs.LBBP:63.2±12.3min，P=0.029)和导线植入透视时间上(HBP:10.3±4.5vs.LBBP:6.8±2.2min，P=0.005)均显著高于LBBP组。此外，术后3月，两组患者在心脏同步性改善方面差异并无显著性(HBP:-7.4±11.9vs.LBBP:-6.1±6.7ms，P=0.699)。 结论相较于HBP，LBBP应用于AVB患者在起搏QRS时限、手术成功率和左室同步性改善方面并无显著性差异，但LBBP着更低的起搏阈值和更高的R波感知。此外，LBBP需要的手术时间和导线植入透视时间更少。本研究初步显示LBBP可作为AVB患者接受生理性起搏不错的一种选择，但远期安全性和有效性方面需进一步临床研究来佐证。
希氏束起搏;左束支起搏;房室传导阻滞;生理性起搏
中国医学科学院北京协和医学院
博士
内科学（学术型）
华伟
2020
中文
R541.7
2021-06-04（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）