经椎弓根截骨术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的相关研究
研究背景: 强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种较为常见的慢性炎症性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱和骨盆。导致脊柱的强直和活动度的丧失，随病情进展会出现脊柱后凸畸形，包括腰前凸的消失和胸后凸的加重，造成矢状面失衡，身体前倾，导致患者出现疼痛、平视困难、进食困难等严重功能障碍。脊柱截骨矫形手术是目前公认有效的治疗方式，既往研究已证实经椎弓根截骨(Pedicle subtraction osteotomy, PSO)有很好的治疗效果，PSO包括闭合型截骨(Closing wedge osteotomy, CWO)和闭合-开张型截骨(Closing-open wedge osteotomy，COWO)两种。相比于CWO，理论上COWO可以提供更大的矫形效果及保留更多的截骨椎体高度，因此越来越得到大家的关注，但有关CWO与COWO的对比研究相对少见。近年来，随着围手术期处理以及手术技术的进步，有脊柱矫形外科医生开始报道采用双节段截骨术治疗强直性脊柱炎所致严重胸腰椎脊柱后凸畸形。既往文献中，双截骨治疗AS合并严重胸腰椎脊柱后凸畸形的研究较少，手术适应证尚无统一意见，矫形效果及并发症在不同医学中心差异较大。 目的: 1.比较后路单节段CWO截骨手术与单节段COWO截骨手术的矫形效果及并发症; 2.介绍后路双节段截骨手术的适应证、矫形效果、并发症及注意事项。 第一部分闭合型截骨与闭合-开张型截骨治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎脊柱后凸畸形的对比研究 方法: 回顾性分析北京协和医院骨科2006年4月至2019年12月强直性脊柱炎胸腰椎脊柱后凸畸形初次行手术治疗患者72例，其中34例行CWO截骨，38例行COWO截骨。所有患者术前及术后即刻均行站立位全脊柱X线检查，测量分析矢状面参数、骨盆参数及冠状面参数，对两种截骨方式的矫形效果进行比较。通过查阅病历资料，记录患者术中、术后并发症发生情况。 结果: 两组患者性别、年龄、术前合并症方面无统计学差异(p值均＞0.05)，CWO组手术时间239±70min，COWO组手术时间240±50min(p=0.563);失血量方面，CWO组917.3±524.7mL，COWO组694.7±330.0mL(p=0.019)。两组患者截骨节段均分布在T10-L4之间，CWO组后凸顶点分布在T10-L3之间，COWO组后凸顶点分布在T10-L4之间。两组患者固定节段数分别为7.1±1.3和7.6±1.1(p=0.016)。CWO组中，术后整体后凸、节段性后凸、固定节段角度、颈前凸、胸后凸、胸腰段后凸、腰前凸、T1倾斜角、SVA、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、T1骨盆角以及脊柱侧凸Cobb角均较术前获得显著改善(p＜0.05)。COWO组中，术后整体后凸、节段性后凸、固定节段角度、颈前凸、胸腰段后凸、腰前凸、T1倾斜角、SVA、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、T1骨盆角以及脊柱侧凸Cobb角均较术前获得显著改善(p＜0.05)。通过两组之间的对比，节段性后凸方面，CWO组中平均获得32°矫形，COWO组中获得43.8°的矫形(p＜0.001);固定节段角度方面，CWO组获得30.3°的矫形，COWO组中获得42.1°的矫形(p=0.001);SVA方面，CWO组中获得67mm的矫形，COWO组获得100.7mm的矫形(p=0.01)。总体并发症发生率两组均为50％，其中硬膜撕裂发生率最高，各并发症发生率在两组中无显著差异(p均＞0.05)。 结论: 对于强直性脊柱炎胸腰椎脊柱后凸畸形的患者，CWO截骨与COWO截骨均可显著改善患者矢状面、冠状面平衡并恢复骨盆旋转。相比于CWO截骨，COWO截骨能获得更好的矢状面矫形效果。两种截骨手术时间和各并发症发生率无统计学差异，但COWO失血量少，因此COWO截骨具有更大的矫形能力，且安全性更高。 第二部分双节段截骨治疗强直性脊柱炎合并胸腰椎脊柱后凸畸形的疗效评估 方法: 回顾性性分析北京协和医院骨科2014年3月至2019年12月强直性脊柱炎合并重度胸腰椎脊柱后凸畸形患者14例，均行双节段脊柱截骨手术治疗。所有患者术前及术后即刻均行站立位全脊柱X线检查，测量分析矢状面参数、骨盆参数及冠状面参数，对双节段截骨手术的矫形效果进行评估。查阅病历资料记录患者术中、术后并发症发生情况。 结果: 14例患者中11例男性，3例女性，年龄35.2±6.5岁，手术时间400±39.4min，失血量为1235.7±759.3mL。患者后凸顶点分布在T5-L3之间，近端截骨椎分布在T3-L2，远端截骨椎分布在T6-L4。固定节段数10.8±1.7。术后整体后凸、胸后凸、胸腰段后凸、腰前凸、T1倾斜角、SVA、骨盆倾斜角、骶骨倾斜角、T1骨盆角以及侧凸Cobb角均获得显著改善(p＜0.001)。整体后凸术前平均为94.4°，术后平均为46.1°;胸后凸术前49.6°，术后28.9％胸腰段后凸术前41.4°，术后6.7°;腰前凸术前2°，术后34.2°;T1倾斜角术前58.3°，术后30.8°;SVA术前182mm，术后48.5mm;PT术前40.6°，术后24.9°;SS术前9.6°，术后24.6°;T1PA术前50.7°，术后22.7°;侧凸Cobb角术前26.8°，术后10.5°。共有16例次并发症发生在10例患者中，总体发生率为71.4％，发生率由高到低依次为硬膜撕裂、胸膜撕裂、腹痛、胸腔积液、脊髓损伤、感染，分别为35.7％、28.6％、28.6％、7.1％、7.1％、7.1％。 结论: 对于AS合并严重胸腰椎脊柱后凸畸形的患者，单节段截骨常不能获得满意的矫形效果，选择适宜的节段行双节段截骨可以减少胸后凸、重建腰前凸，以达到恢复患者矢状面的平衡的目的。对于合并假关节的患者，如在假关节所在节段进行截骨不能达到矫形目的，可额外选择一个节段进行双节段截骨。双节段截骨总体并发症发生率较高，但重症、急性并发症罕见，硬膜撕裂和术后腹痛最为多见，在胸段截骨应注意避免胸膜撕裂。
强直性脊柱炎;脊柱后凸畸形;经椎弓根截骨;闭合-开张型截骨;双节段截骨
中国医学科学院北京协和医学院
博士
临床医学
仉建国
2020
中文
R687.3
2021-06-04（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）