冠状动脉旁路移植术后二级预防药物改善研究
冠状动脉旁路移植术是冠心病尤其是复杂冠心病的最佳治疗方式之一。然而，患者术后仍处于心血管病再发风险。大量研究表明术后良好的二级预防，尤其是二级预防药物(抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物(ACEI/ARBs))使用能明显降低患者术后死亡率，减少术后不良心血管病事件的发生。 目前国际主流学会指南及我国专家共识都推荐冠状动脉旁路移植术后患者使用二级预防药物。鉴于之前欧美国家存在冠状动脉旁路移植术后二级预防药物使用不足及在开展相应质量改善措施后二级预防药物指南依从性提高的情况，有必要了解我国冠状动脉旁路移植术后二级预防药物使用指南依从性的现况，并针对存在的问题开展相应的质量改善措施。 中国心外科注册登记研究是一个全国性的心脏外科手术注册登记研究平台。我们通过中国心外科注册登记研究数据库中入选单纯冠状动脉旁路移植术病例，结合现行国际指南及我国专家共识，分析我国冠状动脉旁路移植术后二级预防药物使用指南依从性，并借助这一全国性研究平台，开展相应质量改善措施。 主要的研究结果如下: 第一部分:我国冠状动脉旁路移植术后二级预防药物使用现状 背景及目的:我国冠状动脉旁路移植患者术后出院时二级预防药物使用率情况不甚明确，通过全国性注册登记研究数据库—中国心外科注册登记研究评价我国冠状动脉旁路移植术移植术后二级预防药物使用情况。 方法:选取中国心外科注册登记研究库中2014年单纯冠状动脉旁路移植术数据，利用2015年美国心脏学会冠状动脉旁路移植术二级预防指南与2017年欧洲心胸外科学会心外科手术围术期用药指南，评价我国搭桥术后二级预防药物使用的合理性。 结果:中国心外科注册登记研究中共有62家医院、7887例病例纳入分析。对于指南中Ⅰ类指征的患者，术后抗血小板药物开药率为94.5％，β受体阻滞剂开药率为81.2％，他汀类药物开药率为75.0％，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物使用率为18.6％，最佳药物治疗率67.8％。不同医院间二级预防药物使用差异明显。 结论:我国单纯冠状动脉旁路移植术后二级预防药物使用合理性有待提高，且医院间差异明显，具有很大的质量改善空间。 第二部分:冠状动脉移植术后二级预防药物改善研究 背景及目的:冠脉动脉旁路移植术后患者使用二级预防药物能长期获益的证据已经十分充分。然而在我国，冠脉动脉旁路移植术后二级预防药物的使用率较低，与指南推荐存在一定的差距。本研究旨在于探讨一项基于智能手机的持续质量改善干预措施能否提高冠状动脉旁路移植术后二级预防药物指南依从性。 方法:本研究是一项医院层面的整群随机对照研究。共有60家医院参与随机分组，按照1∶1的比例分配到干预组和对照组(干预组30家医院，对照组30家医院)。干预组医院将接受一系列基于智能手机的提高二级预防药物的干预措施(如培训、宣教材料发放、检查清单填报和定期数据反馈);对照组医院保持常规的诊疗模式。研究终点为单纯冠状动脉旁路移植术患者出院时他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker，ACEI/ARBs)的开药率以及最佳药物治疗率(Optimal Medical Treatment, OMT)。 结果:在15个月的研究入选期，参与研究的55家医院(5家医院随机后由于人员变动，退出研究)共有10009名患者入选(其中干预组5692名患者，对照组4317名患者)。干预组医院和对照组医院四类二级预防药物开药率和OMT均有提升。医院层面分析，干预组医院四类二级预防药物开药率相较对照组医院有更明显的提升(他汀类药物开药率86.2％vs85.5％，P=0.006;抗血小板药物开药率97.1％vs95.3％，P＜0.001;β受体阻滞剂开药率89.0％vs81.4％,P＜0.001;ACEIs/ARBs开药率27.1％vs22.2％,P＜0.001;OMT75.1％vs71.7％，P＜0.001)。并且，干预组医院对比对照组医院，最佳药物治疗率的组内差异也明显减小(四分位数，73.1％-80.6％vs.64.8％-76.3％)。 结论:基于智能手机的干预手段能在短时间内以较低的花费达到二级预防药物使用的快速提升。此整群随机对照的持续质量改善究能提高我国冠脉搭桥术后二级预防药物开药率。需要进一步研究来阐明本研究是否有持续性的质量改善效果，并能改善患者的长期预后。
冠状动脉旁路移植术;药物改善;冠心病
中国医学科学院北京协和医学院
博士
外科学
郑哲
2019
中文
R541.4
2020-06-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）