中国2015年心力衰竭住院患者特征、诊疗和结局现状的评价研究
背景我国正面临心血管疾病患病率的快速增长，心力衰竭(心衰)是我国因心血管病住院的丰要原因之一。然而，我国尚未开展过具有全国代表性的研究，对心衰患者特征、诊疗模式及结局进行分析。 目的本研究旨在(1)描述当前中国因心衰住院患者的特征;(2)评价因心衰住院患者的诊疗质量，分析影响诊疗质量的因素，以及评价诊疗质量在医院之间的差异;(3)描述因心衰住院患者的院内结局及医院之间结局的差异。 方法ChinaPEACE回顾性心衰研究分两阶段随机抽取了我国2015年因心衰住院的代表性病例样本。第一阶段，按经济地理区域分层进行简单随机抽样以获得代表性医院样本;第二阶段，在抽中的每家医院中，检索2015年全部因心衰住院的患者，按照预先设定的比例，进行系统抽样获得代表性心衰病例。按照统一标准，集中对住院病历信息进行提取，获得患者特征、诊疗情况及院内结局;同时，对每家医院的特征进行问卷调查。本研究评价两大类指标:1.诊疗指标，包括四项心衰住院诊疗质量评价指标(院内左室射血分数(LVEF)测量、按指南Ⅰ类推荐应长期使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)的患者出院时处方此类药物、按指南Ⅰ类推荐人群应长期使用指南推荐的β受体阻滞剂的患者出院时处方此类药物、出院时预约随访);禁忌证人群中院内用药;常用的诊断性检查的应用;本研究特别关注了中成药使用情况，采用分层logistic回归模型分析了影响中成药使用的因素，并探索了中成药对院内结局的影响。2.结局指标，包括院内死亡率和住院时长。对这两类指标，都分别从患者水平和医院水平描述。为综合评价医院对诊疗指标的依从性，我们分别计算了每家医院的医疗质量综合评分(范围从0到100％)，即各医院所有入选患者的诊疗质量综合评分(单个患者实际实现的指标与按指南推荐需要实现的指标之比)的均值。为了分析医院特征与诊疗质量综合评分之间的关联，我们采用了多元线性回归模型。为便于医院间结局指标的比较，我们对院内死亡率和住院时长进行了风险标化。 结果本研究抽取了来自189家医院的10004例因心衰住院病例，巾位年龄73岁(IQR，65-80)，女性占48.9％。NYHAⅢ/Ⅳ级患者占71％。只有0.2％的患者在入院时被诊断心源性休克。心衰患者合并其他疾病的患病率很高。住院期间接受心脏超声检查的患者(n=6258，63.6％)中，LVEF≥50％、40-50％和＜40％的分别占60.3％、17.7％和22.0％。 按指南Ⅰ类推荐出院处方ACEI/ARB、处方指南推荐的β受体阻滞剂、出院时记录了预约随访的比例分别为51.2％(648/1266)，19.7％(262/1327)，和24.1％(2325/9662)。住院期间，醛固酮受体阻滞剂在19.9％的禁忌证患者中应用。仅75.2％的患者接受了胸部影像学检查，56.4％检测了生物标志物。 医院LVEF测量、按指南Ⅰ类推荐出院处方ACEI/ARB、处方指南推荐的β受体阻滞剂、出院时记录了预约随访的中位数分别为66.7％(范围0-100％，IQR，45.5％-80.7％)57.1％(范围0-100％，IQR，36.4％-75.0％)，14.8％(范围0-81.8％，IQR，0-37.5％)，和11.5％(范围0-96.7％，IQR，3.3％-32.8％)。医院医疗质量综合评分的中位数为40.0％(IQR，26.9％-51.9％)，范围为2.2％至85.4％。相同患者在一家医院接受LVEF测量、按指南Ⅰ类推荐出院处方ACEI/ARB、处方指南推荐的β受体阻滞剂、记录了预约出院后随访的可能性分别是其他任意一家医院的2.2(95％ CI，1.8-2.4)，2.1(95％ CI，1.8-2.4)，2.4(95％ CI，2.0-2.9)和4.8(95％ CI，3.9-5.8)倍。有独立的心血管科室的医院，平均诊疗质量综合评分比没有独立的心血管科室的医院高16.3％(CI9.7％-22.8％;p＜0.001)。 中成药的使用率为74.8％(其中83.8％静脉使用)。最常用的中成药是丹参(51.2％)。并存冠心病(OR: 1.7;95％CI: 1.5-2.0)或卒中(OR: 1.3;95％CI: 1.2-1.5)的心衰患者住院期间接受中成药治疗的可能性更大。中成药的使用与指南推荐的药物治疗之间没有相关性。几乎所有的医院(99.4％)都使用中成药，但相同的患者在一家医院接受中成药治疗的可能性是其他任意一家医院的3.3倍(95％CI: 2.8-3.8)。使用丹参的患者院内出血(OR:1.4，95％CI: 1.03-1.9)和死亡(OR: 1.4，95％ CI:1.04-1.8)的发生率高于未使用丹参的患者。 本研究中，心衰患者院内死亡率和病危放弃治疗率的总和为3.5％。风险标化的院内死亡率中位数为3.3％(IQR，3.0％-3.9％，范围2.5％-6.9％)。相同的患者在一家医院住院死亡或放弃治疗的可能性是其他任意一家医院的1.7倍(95％CI: 1.4-2.0)。中位住院时长为9天(IQR，7-13天)，所有医院平均风险标准化的平均住院时长为10.3天(SD，2.0)，不同医院风险标准化的平均住院时长的变化很大，从6.7到22.4天不等。 结论我国心衰住院患者高龄，病情可能相对较轻，提示可能存在不必要的住院。诊疗存在明显改善空间，主要诊疗措施使用率亟待提高，不规范用药令人担忧。鉴于中成药在因心衰住院中应用广泛，且可能与出血或死亡风险增加相关，因此迫切需要完善循证医学证据。我国心衰患者院内死亡率较低，但住院时间较长，提示可能延长了住院时长。心衰的诊疗和结局在医院之间存在显著差异。本研究为在全国范围内采取措施，提高诊疗质量，缩小医院间差距，合理地利用医疗资源，提供了客观依据。
住院患者;心力衰竭;医疗质量;中成药;临床结局
中国医学科学院北京协和医学院
博士
内科学
蒋立新
2019
中文
R541.6;R197.323
2020-06-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）