围手术期血小板减少对择期经皮冠状动脉介入治疗患者远期预后影响研究
第一部分获得性血小板减少对择期经皮冠脉介入治疗患者远期预后影响 研究背景： 在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ACS)与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention PCI)患者中发生获得性血小板减少者并不少见。冠脉介入治疗患者围手术期中应用的抗血小板、抗凝等药物及相关血运重建措施包括PCI、外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting surgery CABG)以及在危重患者中使用的主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump IABP)等操作和治疗手段存在进一步导致血小板减少发生的可能。既往研究显示获得性血小板减少症与ACS患者住院期间及近期不良心血管事件存在明显相关性，但是对患者远期预后的影响尚不清楚，同时针对稳定性心绞痛及择期PCI患者的相关研究较为少见。 研究目的： 探讨择期经皮冠状动脉介入治疗患者术后获得性血小板减少的发生率，分析其发生的预测因素，并进一步评价其对患者远期不良心血管事件的影响。 研究方法： 本研究连续纳入2013年1月至2013年12月在中国医学科学院阜外医院行择期PCI患者8271例，根据患者术后血小板计数水平分组，以血小板计数≥150×109/L为界将病人分为血小板正常组及血小板减少组，比较两组患者的临床基线特征、临床用药情况、冠脉病变情况及平均随访30个月的远期预后情况。研究主要终点事件为主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)、全因死亡、心原性死亡、心肌梗死(myocardial infarction，MI)、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)、支架内血栓(stent thrombosis，ST)、出血和卒中。主要终点事件相关的累积生存曲线使用Kaplan-Meier方法计算。应用COX比例风险回归分析术后血小板减少是否导致患者远期预后终点事件发生风险增加。应用多元Logistic回归分析造成术后血小板减少发生的独立预测因子。双侧P值＜0.05被认为有统计学差异。 研究结果： 本研究共纳入8271名患者，PCI术后发生血小板减少者共654例(7.91％)，其中轻度血小板减少(100-150×109/L)共634例(7.67％)，中重度血小板减少(＜100×109/L)共20例(0.24％)。术后进行30个月的随访结果显示，获得性血小板减少组其全因死亡率(2.3％VS1.0％P=0.0086)及心原性死亡率(1.2％VS0.5％P=0.0261)较术后血小板正常组明显增加，而心肌梗死发生率、出血发生率、支架内血栓发生率较血小板正常组升高，但未达到统计学差异。多因素COX比例风险回归结果显示轻度血小板减少患者其全因死亡(HR=2.079，95％CI:1.112-3.885，P=0.0218)、出血(HR=1.346，95％CI:1.001-1.809，P=0.0489)发生风险较术后血小板正常组升高。中重度血小板减少组其心原性死亡发生风险增加13倍(HR13.57895％CI:1.812-101.75p=0.011)、支架内血栓发生率风险增加7倍(HR7.76595％CI:1.064-56.679p=0.043)、心肌梗死发生风险增加11倍(HR11.30995％CI:2.749-46.53p=0.0008)。多元Logistic回归分析结果显示肌酐清除率水平减低(OR0.993，95％CI:0.989-0.996，p＜0.001)、初始血小板数值减低(OR:0.92495％CI:0.918-0.93，P＜0.001)及糖尿病史(0R:1.283，95％CI:1.056-1.558，P=0.0123)为患者PCI术后发生血小板减少的独立预测因子。 研究结论： 获得性术后血小板减少在择期行冠脉介入治疗患者中发生率约8％，并导致患者远期全因性死亡率及心原性死亡率增加。与术后血小板正常患者相比，轻度获得性血小板减少患者远期全因性死亡及出血发生风险增加，中重度获得性血小板患者远期心原性死亡、心肌梗死及支架内血栓发生风险明显增加。而肌酐清除率水平减低、低初始血小板数值及糖尿病史为患者PCI术后血小板减少的独立预测因素。 第二部分基础血小板减少对择期经皮冠状动脉介入治疗患者远期预后影响 研究背景： 血小板减少症(thrombocytenia，TP)作为一种常见的血液系统异常，主要源于血小板产生不足或血小板破坏增多。既往研究显示获得性血小板减少症与行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention PCI)的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS)患者不良心血管事件存在明显相关性，但关于基础血小板减少对择期PCI治疗患者预后影响的研究较少。明确基础血小板减少与PCI治疗患者术后缺血性和出血等不良事件的影响对于患者术前风险分层和术后双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy DAPT)的持续时间至关重要，同时目前对于合并基础血小板减少患者接受冠状动脉血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确，尚无指南和共识能够给出明确指导。既往少数研究显示基础血小板减少与ACS患者PCI术后住院期间及出院后出血、缺血及死亡率增加等不良事件存在相关性，但针对稳定型心绞痛及择期PCI患者的相关研究仍是十分匮乏。 研究目的： 探讨择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者基础血小板减少的发生率及其危险因素，明确其对患者远期心血管不良事件的影响。 研究方法： 本研究连续纳入2013年1月至2013年12月在中国医学科学院阜外医院行择期PCI患者9897例，根据患者术前基础血小板计数水平分组，以血小板计数≥150×109/L为界将病人分为血小板正常组及血小板减少组，比较两组患者临床基线特征、临床用药情况、冠脉病变情况及平均随访30个月的远期预后情况。研究主要终点事件为主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)、全因死亡、心原性死亡、心肌梗死(myocardial infarction，MI)、靶血管血运重建(target vessel revascularization，TVR)、支架内血栓(stent thrombosis，ST)和出血。主要终点事件的累积生存曲线使用Kaplan-Meier方法计算。应用多因素COX比例风险回归模型评估基础血小板减少是否导致患者远期预后终点事件发生风险增加。应用多元Logistic回归分析基础血小板减少较易合并的危险因素。双侧P值＜0.05被认为有统计学差异。 研究结果： 在入选的9897例研究人群中，合并基础血小板减少患者共1263例(12.76％)，其中轻度血小板减少(100-150×109/L)患者共1172例(11.84％)，中重度血小板减少(＜100×109/L)患者有91例(0.92％)。平均随访30个月，与基础血小板正常组相比，基础血小板减少组其全因死亡率(1.0％VS1.2％P=0.5148)、心原性死亡率(0.6％vs0.6％P=0.9497)、心肌梗死发生率(0.7％vs1.1％P=0.2212)、靶血管重建率(4.6％vs5.3％P=0.3106)、出血发生率(6.6％vs6.7％P=0.8700)、严重出血发生率(1.3％vs1.2％P=0.7260)及总MACE事件(5.9％％VS6.8％P=0.3106)未见明显统计学差异。多因素COX比例风险回归显示无论在轻度血小板减少组还是在中重度血小板减少组，上述心血管不良事件发生风险均未见明显增加。多元Logistic回归分析显示高龄(OR1.09395％CI1.033-1.046P＜0.0001)、男性(OR2.53195％CI2.125-3.016P＜0.0001)、糖尿病史(OR1.30795％CI1.152-1.485P＜0.0001)、既往PCI史(OR1.26795％CI1.099-1.461P=0.0011)及既往心肌梗死史(OR1.23495％CI1.061-1.436P=0.0065)为择期PCI患者基础血小板减少发生的危险因素。 研究结论： 在择期行经皮冠脉介入治疗患者中合并基础血小板减少者约13％，与基础血小板正常患者相比，其30个月远期不良心血管事件发生率未见明显增加。对于合并轻度至中度血小板减少症患者接受择期PCI治疗以及术后按指南推荐的时间服用抗血小板药物似乎安全可行。
血小板减少;围手术期;经皮冠状动脉介入术;临床预后
中国医学科学院北京协和医学院
博士
内科学
窦克非
2019
中文
R558.2
2020-06-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）