基于中日友好医院分型非创伤性股骨头坏死保髋手术前瞻性疗效观察和失败影响因素分析
第一部分基于中日友好医院分型非创伤性股骨头坏死保髋手术前瞻性疗效观察和失败影响因素分析 目的 影响股骨头坏死(ONFH)保髋治疗预后的因素众多，如何有效提高保存患者自身关节的成功率是骨科医师面临的重要难题。本研究拟基于中日友好医院分型(CJFH分型)，分析评价髓芯减压术联合浓集自体骨髓单个核细胞移植术(CD手术组)和头颈部开窗病灶清除植骨术(LB手术组)两种保髋手术在治疗早期非创伤性ONFH中的临床效果，并筛选影响临床预后的因素。 方法 经中日友好医院伦理委员会审核批准，连续纳入符合入选标准和排除标准的早期ONFH患者，按照中日友好医院骨科ONFH个体化治疗方案，分别进行髓芯减压术联合浓集自体骨髓单个核细胞移植和头颈部开窗病灶清除植骨术两种保髋手术。随机抽取部分临床资料进行CJFH分型可信度和可重复性评价。所有患者术后定期随访，临床评价采用VAS评分和髋关节Harris评价系统，影像学评价摄取双髋关节正位及蛙式位X线检查。临床终点事件为疼痛加重明显，Harris评分为差(小于70分)，或X线片检查股骨头进行性塌陷改变，需要进一步干预。风险因素包括性别、年龄、病因、发病时间、术前CJFH分型、术前ARCO分期和术前Harris评分;采用单因素卡方检验，COX多因素风险回归模型对危险因素进行影响因素分析。 结果 本研究共纳入312例患者(468髋)，其中289例(433髋)获得随访研究。随机抽取50髋影像资料，不同住院医师间CJFH分型可信度评价共进行2800次，平均Kappa值0.711;同一住院医师两次CJFH分型可重复性评价共进行400次，Kappa值平均0.748;影响分型不一致的主要因素为冠状面图像正中层面的选择和股骨头三柱的划分。CD手术组67髋临床失败，按照CJFH分型统计各型临床失败率:(C+M)型9.1％(3/23)、L1型35.9％(24/65)、L2型82.4％(14/17)、L3型66.7％(26/39)，2年内失败50髋(73.5％)。LB手术组106髋临床失败，按照CJFH分型各型临床失败率:(C+M)型50.0％(2/4)、L1型30.8％(40/130)、L2型84.6％(22/26)、L3型32.1％(42/131)，2年内失败92髋(86.8％)。CD手术组:单因素分析年龄和术前CJFH分型组间差异明显，P＜0.05;COX回归多因素风险模型分析年龄、术前CJFH分型和术前Harris评分组间差异明显，P＜0.05;年龄≥40岁、CJFH分型L2型和L3型、术前Harris评分＜80是影响临床疗效的危险因素。LB手术组:单因素分析年龄、术前Harris评分和术前CJFH分型组间差异明显，P＜0.05;COX回归多因素风险模型分析术前CJFH分型和术前Harris评分组间差异明显，P＜0.05;CJFH分型L2型、术前Harris评分＜70是影响临床疗效的危险因素。不同类型激素性ONFH组间未发现明显差异，植骨材料间临床疗效差异不明显。 结论 在保髋手术治疗中，(1)CJFH分型具有高度的观察者间可信度一致性和观察者内重复稳定性;(2)根据CJFH分型，对负重面及外侧柱支撑结构的审慎分析及处理，有助于提高ONFH治疗预后;(3)CJFH分型、术前髋关节Harris评分是影响ONFH预后的重要风险因素，术前ARCO分期及患者年龄也构成预后的影响因素，而性别、病因、发病时间对预后影响无显著性差异。 关键词:股骨头坏死;髓芯减压术;间充质干细胞;骨移植;风险因素 第二部分髓芯减压术联合自体骨髓单个核细胞治疗非创伤性股骨头坏死的临床疗效 目的 股骨头坏死，尤其非创伤性股骨头坏死，主要累及中青年患者，股骨头塌陷进展将严重影响患者工作、生活能力，如何有效提高保髋成功率具有重要意义。本研究拟通过回顾性病例分析，观察髓芯减压术联合浓集自体骨髓单个核细胞治疗早期股骨头坏死的临床疗效，并筛选影响临床预后的因素。 方法 回顾性分析2012年2月～2013年12月采用髓芯减压术联合浓集自体骨髓单个核细胞治疗的148例(192髋)早期股骨头坏死患者的临床资料。病变按照ARCO分期及CJFH分型。所有患者术后1年内每3月随访一次，随后每6月随访一次，髋关节功能评价采用Harris评分评价，影像学评价摄双髋关节正位及蛙位X线检查。临床终点事件为疼痛加重明显，Harris评分为差(小于70分)，或X线片检查股骨头进行性塌陷改变。风险因素包括性别、年龄、病因、术前CJFH分型、术前ARCO分期和术前Harris评分;采用单因素卡方检验，COX多因素风险回归模型对危险因素进行风险分析。 结果 148例患者(192髋)均获得随访，平均随访时间34.99月(3-60月)，末次随访髋关节Harris评分(81.71±12.42)分。术后56髋为临床失败，CJFH分型L2型失效率最高，为60.0％(9/15)。单因素和多因素风险分析显示CJFH分型是临床失败的独立危险因素，与L2型相比较，L1型HR值为0.286(95％置信区间0.100-0.816)，L3型HR值为0.245(95％置信区间0.079-0.759)。 结论 髓芯减压术联合浓集自体骨髓单个核细胞移植联治疗早期非创伤性股骨头坏死是一种安全有效的治疗方法;CJFH分型股骨头负重面和外侧柱保留程度是评价预后的重要参考指标。
股骨头坏死;保髋手术;临床疗效
中国医学科学院北京协和医学院
博士
外科学（骨外）
王云亭
2019
中文
R687.3
2020-06-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）