庄曾渊论治眼底病学术思想及老年性黄斑变性辨治经验研究
目的： 1.总结老师病证结合、分期论治眼底病的学术思想及从精气血津液辨证论治眼底病的临证思路和证治经验。在此基础上继承发扬中医特色优势，提高中医药防治致盲性眼病的临床疗效。 2.重点总结老师病证结合，从精气血津液辨证分期论治老年性黄斑变性(AMD)的学术经验。 3.以视网膜神经上皮脱离高度为主要疗效评价指标，经临床试验，评价经验方柴芍汤治疗AMD气滞水停证的近期疗效，为下一步临床研究提供有价值的线索。同时，对应用取象思维论治AMD气滞水停证进行更深层次的分析和评价。 方法： 以“全面总结学术思想、学术经验—重点开展优势病种研究”的模式，开展名老中医经验传承研究。 1.经验总结部分:学习老师已经发表的论文及著作，通过理论学习、随诊抄方、医案分析等，总结老师临床经验，体悟用药心得。在梳理老师治疗眼底病学术思想渊源的基础上，从临证思路、辨证方法、治则治法、方药运用四个方面总结老师论治眼底病的学术思想。整理老师擅长诊疗眼底病，如原发性视网膜色素变性、病理性近视、非动脉炎性前部缺血性视神经病变、AMD的临床经验。 2.临床研究部分 (1)应用“中医传承辅助平台”自带的数据分析功能对老师治疗AMD的临床资料（78例患者101张处方）进行用药频次统计分析和基于关联规则的组方规律分析。挖掘总结老师诊疗AMD的辨证思维规律及遣方用药经验。与老师学术经验相互印证补充。 (2)采用前瞻性病例系列研究方法。研究对象为符合纳入标准的AMD气滞水停证患者。作为探索性研究纳入30例患者（30眼）。予以中药汤剂柴芍汤加减治疗6个月。以视网膜神经上皮脱离最大高度值为主要疗效评价指标，比较治疗前、治疗3月后、治疗6月后的高度改变情况。记录治疗中的不良反应。 结果： 1.经验总结部分 1.1 庄曾渊研究员治疗眼底病的学术思想渊源 庄曾渊研究员1963年由上海中医学院毕业后，分配到中国中医研究院广安门医院眼科，拜唐亮臣老大夫为师，入门中医眼科。曾先后到协和医院眼科及日本大阪大学医学部进修，为之后病证结合、分期论治眼病奠定了基础。通过读专著，习经典，勤临床，不断深化对中医眼科的认识。临证中有感于眼底病辨证方法存在不足之处，在继承中不断创新，逐步建立了以病证结合为基础，精气血津液辨证为主线的眼底病辨证论治体系，形成了其论治眼底病的学术思想核心。 1.2 庄曾渊研究员治疗眼底病的学术思想 1.2.1 病证结合，分期论治眼底病 病证结合、分期论治是完善中医眼底病辨证方法体系的第一步。两者结合对疾病的把握更加全面，有利于规范单病种的诊疗方案。病证结合，分期论治的重点是运用中医病因病机学说诠释具体眼底病不同阶段的临床表现，归纳总结出疾病的基本病机和各病程阶段的主要病机及疾病证候演变规律。针对病机，立法处方用药，贯穿中医临诊思维，突出中医特色。辨证的关键是抓主症、辨病因、辨病位、辨病性。抓主症是指在疾病的诊疗过程中，通过识别主症，掌握判断病机的切入点，明辨证候。就眼局部症状而言，眼底体征仍是目前眼底病辨证的重点和难点，老师提倡运用取象思维开展眼底辨证的研究。眼底病主要病因，一是精气血津液的化生不足。二是脏腑功能失调所致的内生五邪。三是气血津液流通不利所致的郁滞及其病理产物。眼病病位分整体和局部两个层面。全身病引起的眼病可根据脏腑、经络所属辨别病位。独立的眼底病，老师根据眼底微观辨证将眼底分为由玄府津液组成的气液循行系统和由络脉营血组成的气血循行系统。辨眼底病变的虚实寒热即辨精气血津液的盈亏通滞，结合辨病因、辨病位，最终可确定眼病的证候。 1.2.2 以精气血津液辨证作为眼底病的主要辨证方法 精气血津液是构成眼及维持眼功能代谢的物质基础。精气血津液病变多由脏腑综合功能受损、失调所致。老师将眼底分为由络脉营血组成的气血循行系统和由玄府津液组成的气液循行系统两部分。运用精气血津液辨证，病机分析更显贴切，并能间接反映多脏腑的综合功能，更符合眼底病复杂多形的特点。因此，老师将精气血津液辨证作为眼底病辨证的主体，并建立了相应的规范化辨证体系。 1.2.3 以开导扶正、调和气血为主要治则 眼底组织主要包括视衣和目系，也是容易发生瘀滞的部位。基于此老师在治疗时尤推崇“开导说”。其治疗目标有二，一是祛除内生五邪及痰湿、瘀血、郁火等病理产物。二是宣通玄府、通调络脉，使气液、气血流通。对由气液运行障碍所致的病症，从开通玄府、宣通气液进行论治。对气血运行不畅所致的病症，从通调络脉、行血散滞进行论治。眼底病发病以虚证、虚中挟实证居多。目病补虚主要有补气、补血、补精三法，同时十分重视精、气、血之间的互生互化关系。在扶正补虚的同时，还强调当重视气血流通，以通补为上。 1.2.4 重视眼科特色，结合药性理论，指导方药的临床应用 老师宗《审视瑶函》“眼乃至清至虚之府”之说，提出眼科用药三宜三慎（忌）。眼居高位，善用风药祛邪、升阳、散火。眼珠清脆，水以润膏，血以滋水，强调补不可过用参术以助其火而当以清润为要。目窍精细，治疗眼病贵在因势利导、祛邪外出，宣消散而忌克伐。 1.3 庄曾渊研究员从精气血津液辨证论治眼底病的临床经验整理 1.3.1 论治原发性视网膜色素变性的经验 视网膜色素变性的基本病机是先天禀赋有异，精气化生失常。肾气偏阳虚者，为真气亏虚，清阳不升所致，方用补中益气汤、右归饮加减。偏于阴虚者，为元阴不足，肾水亏虚，肝热上壅所致，方用左归饮加减。全身症状不明显者以眼局部辨证为主进行分期论治:早期以肾精亏虚为主，治以补肾益气养血。晚期证属目络气虚血瘀，治以通补络脉。 1.3.2 论治病理性近视的经验 病理性近视的基本病机是阴血亏虚，内生燥邪。根据眼底表现，抓主症进行论治。以视网膜脉络膜萎缩为主症时，早期以血亏内燥为主，晚期以真精亏虚为主。以黄斑出血为主症时，根据是否伴有脉络膜新生血管，分为单纯型和新生血管型论治。以视疲劳为主症时，无论责之于气或责之于血，均以养血填精为基础。 1.3.3 论治非动脉炎性前部缺血性视神经病变的经验 本病的发病部位在目系，目系之脉病，当玄府与络脉并治。气虚推动无力血行滞缓或素有肝风、风中络脉，络脉挛急，均可导致目络不通，目系不得濡养而发病。急性期，重在去除致病因素，使络脉玄府通利。消退期，在前期治疗基础上增强行气导滞、化瘀通络之功。萎缩期，治以培本清源为主。 1.3.4 病证结合，从精气血津液辨证分期论治AMD的经验 AMD是在肾精亏虚、元气不足、气化无权的基础上，加之肝气虚衰，疏泄功能不及，终致气血津液代谢障碍而发病，并受到痰湿、血瘀等病邪的影响，整个疾病演变是由虚至虚实夹杂的过程。根据疾病进展及证候演变规律，归纳总结出精气亏损证、气滞水停证、络伤血溢证、痰瘀互结证、精血亏损证五个主要的证候类型。临证注重证候演变过程中的类证鉴别，合理把握局部与全身辨证的关系，形成了较为规范的辨证论治方案，临床取得较好疗效。 2.临床研究部分 2.1 应用数据分析平台整理研究庄曾渊研究员治疗AMD的临床经验 共录入78例AMD患者的101首处方。根据数据分析，老师论治AMD的主要证候类型是气滞水停证、肝肾阴虚证、络伤血溢证、痰瘀互结证、脾虚湿困证等。所有处方共使用161味药物，用药总次数为1322次，平均每方13.09味药。治疗肝肾阴虚证的核心组方用药是:枸杞子、白菊、熟地、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓。气滞水停证的核心组方用药是:柴胡、黄芩、党参、炙甘草、姜半夏、生白术、茯苓、泽泻。络伤血溢证的核心组方用药是:生蒲黄、炒蒲黄、丹皮、生地、女贞子、旱莲草。痰瘀互结证的核心用药是姜半夏、茯苓、陈皮、炙甘草、枳壳、竹茹、丹参、片姜黄。AMD中期及湿性进展期处方的用药集中度较高。 2.2 柴芍汤治疗AMD气滞水停证的近期疗效观察 共观察30例患者，剔除及中止试验3例。治疗3个月及6个月后视网膜神经上皮脱离最大高度值均较治疗前有所降低，差异均有统计学意义。治疗3个月及6个月后视力均较治疗前有所好转，差异均有统计学意义。AMD气滞水停证全身症状中，除纳呆食少积分在治疗前后不具有统计学差异，其余各项症状及全身症状总积分经治后都有所好转，且差异有统计学意义。根据疗效判断标准，治疗6个月后，27例患者中痊愈者6例，显效者12例，有效者5例，总有效率达85.19％。 结论： 1.庄曾渊研究员所创建的以病证结合为基础，辨证论治为主体，精气血津液辨证为主要方法的眼底病辨证论治体系，对临证思维及临床能力的提高大有裨益。 2.数据挖掘与经验整理相互印证补充，有利于深入领会名老中医的学术经验。庄曾渊研究员病证结合，分期论治AMD，注重证候演变过程中的类证鉴别，从精气血津液层面合理把握局部与全身辨证的关系，形成了较为规范的治疗AMD的辨治方案，有助于中医药防治AMD的研究与提高。 3.柴芍汤在一定程度上可以降低AMD视网膜神经上皮脱离的高度，改善患者视力及全身伴随症状，治疗AMD气滞水停证且具有安全性，为进一步临床研究提供了有价值的依据，为中医及早防治AMD提供了新的思路和途径，也更深层次的评价了应用取象思维以柴芍汤治疗AMD气滞水停证的规律性。
老年性黄斑变性;精气血津液辨证;柴芍汤;临床药理;庄曾渊
中国中医科学院
博士
中医五官科学
庄曾渊
2016
中文
R774.5;R285.6
122
2017-04-01（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）