维生素D水平与慢性乙型肝炎患者临床特征的关系及对抗病毒疗效的预测价值
背景及目的: 维生素D调节钙磷代谢的功能已被广泛认知，近些年来，研究者们发现了维生素D是通过与维生素D受体(vitamin D receptor，VDR)结合来调控200多种基因的表达，包括免疫调节、抗炎、抗纤维化、细胞增殖和分化等功能。 因为肝脏在维生素D的代谢中起着重要的作用，所以越来越多的研究开始关注到维生素D与肝脏疾病之间的关系。有研究发现在基因1型病毒感染的慢性丙型肝炎患者的干扰素治疗中，维生素D缺乏与低持续病毒学应答(sustainedvirologic response，SVR)率及肝脏病理严重程度相关。但后来涉及不同基因型病毒感染患者的研究中，又出现有争议的结果。最近一个Meta分析得出的结果是慢性丙型病毒性肝炎患者血清维生素D水平缺乏与肝脏显著肝纤维化及抗病毒治疗低持续病毒学应答率有关。 慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是世界性的疾病，全球约有4亿人口受其困扰，也是我国肝细胞肝癌发生的最主要原因。在CHB的治疗方面，长期的抗病毒治疗持久抑制乙肝病毒复制是减轻肝脏损伤、延缓肝脏疾病进展、降低肝细胞肝癌的发生率的重要途径。 但是德国Farnik等的研究纳入的全是白色人种的患者，且分析中未纳入肝脏病理的结果，所以我们计划在中国南方的患者中对血清维生素D水平与乙肝病毒载量的相关性进行验证并进一步探索维生素D水平与肝脏病理严重程度之间的关系。此外，目前尚未有研究探索过血清维生素D水平对于慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗疗效的影响，因此我们计划在我国多中心临床研究CHB人群中探索中维生素D水平与疾病特征的关系及血清维生素D水平对CHB患者抗病毒治疗疗效的影响，进一步探索维生素D在CHB治疗中的价值。 方法: 1.研究对象 横断面研究共纳入242例患者，其中134例在入组时行肝活组织穿刺检查以评估肝脏病理的炎症分级和病理分期。纳入患者来源于南方医院肝病中心。血清采集于2009年8月至2011年10月，标本储存于-80℃低温冰箱。患者纳入标准为:(1)慢性乙型病毒性肝炎患者，即发现乙肝表面抗原(HBsAg)阳性大于等于6个月;(2)年龄18岁以上;(3)既往未接受过抗病毒药物或者干扰素治疗。排除标准:(1)进展期肝硬化（Child-Pugh评分＞6分）;(2)诊断肝细胞肝癌或者甲胎蛋白(AFP)检测值≥50 ng/ml;(3)存在其它肝脏疾病或者混合感染（酒精性肝病、丙型肝炎病毒感染、丁型肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、血色素沉积）;(4)恶性肿瘤或者其它严重的慢性疾病。 纵向研究队列来源于EFFORT研究，共有606例患者接受了1∶1的随机分组进入替比夫定优化治疗组和替比夫定单药治疗组，其中560例患者完成了104周的随访。这项随机对照临床研究来自于全国24家中心，自2009年8月份开始入组患者，2012年3月随访结束，血清标本储存于-80℃低温冰箱。患者入组条件:(1)年龄18-65岁;(2) HBsAg阳性6个月以上;(3) HBeAg阳性;(4) HBV DNA＞5 log10 copies/ml;(5) ALT≥2且≤10 ULN。患者排除标准为:(1)合并有甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或戊型肝炎病毒感染者;(2)合并人类免疫缺陷病毒感染者;(3)药物性肝病或酒精性肝病;(4)严重代谢性肝病或自身免疫性肝病者;(5)曾接受抗HBV干扰素和/或核昔（酸）类药物抗病毒治疗。 研究符合赫尔辛基宣言，并经全部参加单位伦理委员会审核同意，所有研究对象签署知情同意书。 2.血清生化学和病毒学检测 生化学检测:采用Olympus AU5400全自动生化分析仪。病毒学检测:HBVDNA定量检测采用Cobas荧光定量PCR法分析，HBV血清标志物(HB sAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb)采用雅培Architect12000平台，用微粒子化学发光法检测。 结果: 1.横断面研究 ①研究对象基本资料 根据上述的纳入和排除标准，共纳入242例初治慢性乙型病毒性肝炎患者。所有患者均来自中国广东省（约位于北纬23°）。其中有189例(78.1％)E抗原阳性患者，53例(21.9％)E抗原阴性患者。其中男性多于女性，E抗原阳性患者中82％为男性，E抗原阴性患者中85％为男性。E抗原阳性患者的谷丙转氨酶水平(ALT)高于E抗原阴性患者（157.00±78.09 vs.112.51±105.88 U/L）。无论是E抗原阳性患者(55.7％)还是E抗原阴性患者(66％)都是以B基因型HBV感染为主。 ②血清维生素D水平 所有患者血清维生素D水平的平均值为33.90±10.67 ng/ml。59.9％慢性乙型病毒性肝炎患者的血清维生素D水平正常(＞30 ng/ml);31.4％的患者血清维生素D水平在20～30 ng/ml之间;8.7％的患者维生素D缺乏(＜20 ng/ml)。我们的研究中维生素D缺乏的比率明显低于来自欧洲的研究中维生素D缺乏的比率(46.4％～81％)，但是和来自澳大利亚的研究结果(16％)相近。 ③不同维生素D水平患者的特征 我们根据上述维生素D的界值（＜20 ng/ml，20～30 ng/ml，＞30 ng/ml）将患者分为了三组并比较了其临床特征。如表3所示，维生素D缺乏的患者(＜20ng/ml)年龄较小，血清肌酐及血红蛋白水平较低，多为女性且多为B基因型HBV感染，主要于秋冬季节抽血。而各组患者的身高体重指数(Body mass index，BMI)、白细胞数、血小板数、ALT、胆红素、白蛋白水平、凝血酶原时间、HBsAg定量及病毒基因型的构成均无明显差异。此外，不同组别患者的肝脏病理评分也未见差异。 2.纵向研究 ①研究对象基本资料 本研究共纳入了自2009年8月至2010年3月份中国多中心入组并完成104周随访的患者560例CHB患者，有6例患者血清量不足目前未完成维生素D的检测，因此最终纳入此次分析的人群是554例CHB患者。其中男性449例(81.0％)，女性105例(19.0％)，平均年龄30.19±8.97岁。患者的平均血清25(OH)D水平为29.82±11.20 ng/ml。54.5％(302/554)的患者血清维生素D不足(Vitamin D insufficiency，＜30 ng/ml)，45.5％(252/554)的患者血清维生素D处于正常水平(≥30 ng/ml)。 ②纬度与维生素D水平的关系 随着纬度（与赤道的距离）的升高，25(OH)D水平呈阶梯状下降:36.09±10.99ng/ml（中国南方，N23°-28°），29.26±10.49 ng/mL（中国中部，N29°-36°），24.61±9.57 ng/mL（中国北方，N37°-43°），p＜0.001。三个地区之间的维生素D缺乏率也存在统计学差异（32.4％，56.6％和72.7％）。 结论: 1.横断面研究发现:①中国广州地区维生素D缺乏(＜20ng/ml)的比例明显低于来自欧洲的研究中维生素D缺乏的比例(46.4％-81％)，但是和来自澳大利亚的研究结果(16％)相近;②性别(OR=0.936，p=0.002)、年龄(OR=2.886，p=0.009)、采血季节(OR=1.809，p=0.007)及病毒基因型(OR=0.407，p=0.016)是患者血清维生素D水平的独立预测因素;④血清25(OH)D水平与乙肝病毒载量之间无明显相关性(r=-0.025，p=0.700)，此外，在轻微肝炎活动和显著肝炎活动的患者间(41.8％ vs.50.9％，p=0.296)、轻微肝纤维化和显著肝纤维患者间(45.7％ vs.45.5％，p=0.983)，维生素D缺乏的比例也无明显差异;④基因B型HBV感染的患者组25(OH)D水平明显低于基因C型HBV感染患者组（32.51±11.06 vs.35.77±10.16 ng/ml，p=0.023）;基因B型HBV感染的患者维生素D缺乏率明显高于基因C型HBV感染的患者(46.3％ vs.30.6％，p=0.021)。 2.多中心纵向研究发现:①中国地区有54.5％(302/554)的CHB患者血清维生素D不足(＜30ng/ml);⑦血清维生素D水平在CHB人群分布随纬度变化呈梯度变化（中国南方vs.中国中部vs.中国北方，36.09±10.99 vs.29.26±10.49 vs.24.61±9.57 ng/mL，p＜0.001）;④性别(OR=2.192，p=0.001)，采血季节(OR=0.646，p=0.011)和纬度(OR=0.181，p＜0.001)是维生素D不足的影响因素;④治疗前ALT(OR=1.134，p=0.021)、HBV DNA定量(OR=0.421，p＜0.001)、治疗分组(OR=0.436，p＜0.001)和血清25(OH)D(OR=0.404，p＜0.003)是病毒学应答的预测因素;④治疗前血清25(OH)D水平可以预测CHB患者抗病毒治疗的病毒学应答，维生素D缺乏的患者病毒学应答率较低，血清25(OH)D水平评估病毒学应答的曲线下面积分别是0.576(p=0.006，95％CI:0.525-0.627);根据约登指数计算维生素D最佳预测cut-of值为29.91 ng/ml。
慢性乙型肝炎;维生素D水平;抗病毒治疗;疗效评价
南方医科大学
博士
内科学（传染病学）
侯金林;孙剑
2015
中文
R512.620.5
109
2016-03-30（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）