血清降钙素原水平对急性卒中患者细菌性肺炎的预测价值
背景： 急性卒中后肺炎是急性卒中重要并发症之一，在神经重症监护病房(neurological intensive care units，NICUs)中患病率约为4.1％～56.6％[1]。目前认为卒中后意识水平受损及吞咽障碍造成误吸是急性卒中后肺炎的重要发病机制[2]，而卒中严重程度是其重要独立危险因素[3]。急性卒中后肺炎的主要致病菌为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌等，其发生与预后不良显著相关[4]，及早的发现和治疗能够改善患者预后。因此，临床上需要一种相对特异的早期识别急性卒中后肺炎的指标。 血清降钙素原(procalcitonin，PCT)目前被认为是较为特异性的判断细菌感染的指标。有研究表明，相比白细胞(white blood cell，WBC)及C反应蛋白(C-Reactive protein，CRP)，PCT能更好的作为细菌感染的诊断指标[5]。而脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，病情进展迅速、病死率高。研究发现，PCT增高水平与脓毒症的严重程度有关[6]。目前关于PCT对急性卒中患者细菌性肺炎的预测价值的研究报道较少，本研究旨在探讨PCT在急性卒中患者中预测细菌性肺炎的价值以及与脓毒症分级的关系。 目的： 本研究将探讨急性卒中患者发生细菌性肺炎的危险因素及其早期血清PCT水平对细菌性肺炎及脓毒症分级的预测价值。 方法： 本研究为回顾性研究，选择2012年1月至2014年8月期间南方医科大学南方医院神经内科神经重症监护病房连续收治的急性卒中患者。本研究经南方医科大学南方医院伦理学委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。 1、纳入标准:(1)发病在24h内入院;(2)卒中诊断符合第4届全国脑血管病学术会议修订的标准[7]（包括出血性卒中和缺血性卒中）;(3)年龄≥18岁。 2、排除标准:(1)人口统计学、基线临床资料不全以及未检测PCT的患者;(2)合并创伤、大手术后、心肺复苏、中暑、体外循环、烧伤、急性呼吸窘迫综合征、神经内分泌肿瘤、肝硬化、休克、胰腺炎、肾功能不全、肠系膜梗死、使用促炎性因子释放药物等任意情况之一。(3)入院时已合并感染或入院后发生除细菌性肺炎以外其他任何类型感染（包括尿路感染、导管相关性感染、感染性腹泻、颅内感染、血流感染等），感染诊断符合2001年中华人民共和国卫生部颁发的医院感染诊断标准（试行）[8]。 3、患者一般资料的收集:记录所有纳入的患者的人口统计学以及基线临床资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、卒中类型（出血性卒中、缺血性卒中）以及格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)。记录入院24h内的实验室相关指标，包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及空腹血糖。 4、感染分组:将纳入标准的患者根据入院后有无发生细菌性肺炎分为细菌性肺炎组与无感染组，细菌性肺炎诊断标准参考美国2005年发布的肺炎指南。根据2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断标准[9]再将细菌性肺炎组患者分为局部感染、脓毒症、严重脓毒症3个亚组。 5、血清PCT记录:细菌性肺炎组记录初始诊断为细菌性肺炎时PCT数值，无感染组记录入院24h内的PCT数值。 6、血清PCT的检测:采用双抗体夹心法（罗氏诊断产品上海有限公司出品的cobase601电化学发光全自动免疫分析系统）检测，血清PCT灵敏度≤0.02ng/ml，其正常值上限设定为0.05ng/mL。 7、统计学分析:采用SPSS22.0进行统计学处理。非正态分布的计量资料使用中位数（四分位间距）表示，组间比较使用秩和检验。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（(x)±s）表示，组间比较使用两独立样本t检验。计数资料使用例数和百分数表示，组间比较使用x2检验。以单因素分析中P＜0.1的变量作为自变量，细菌性肺炎作为应变量进行多变量logistic回归分析。使用受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线分析PCT水平对细菌性肺炎及脓毒症分级的预测价值。以P＜0.05定义为差别有统计学意义。 结果： 1、一般资料结果 研究期间共收治184例急性卒中患者，其中20例因以下因素排除:(1)入院前已合并感染11例;(2)肾功能不全6例;(3)心肺复苏术后2例;(4)肝硬化1例，最终纳入164例急性卒中患者。细菌性肺炎组114例，其中男性84例(73.7％)，女性30例(26.3％)，平均年龄（63.21±13.66）岁;无感染组50例，其中男性34例(68％)，女性16例(32％)，平均年龄（56.96±13.45）岁。细菌性肺炎组中局部感染亚组23例，脓毒症亚组43例，严重脓毒症亚组48例。 2、细菌性肺炎组与无感染组人口统计学及基线资料比较 细菌性肺炎组与无感染组在性别、高血压、糖尿病、卒中类型、高密度脂蛋白胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、总胆固醇水平以及三酰甘油方面比较差别无统计学意义（P＞0.05）;而两组在年龄、空腹血糖水平、GCS评分以及PCT水平方面存在显著性差异（P均＜0.05）。 3、急性卒中患者发生细菌性肺炎的独立危险因素 以年龄≥60岁、空腹血糖水平≥7mmol/L、GCS≤8分以及PCT水平≥0.05 ng/mL为自变量，细菌性肺炎为应变量进行多变量logistic回归分析，结果表明，空腹血糖水平≥7mmol/L（优势比8.488，95％可信区间2.739～26.300; P＜0.01）、GCS≤8分（优势比11.361，95％可信区间2.175～59.352; P＜0.01）、PCT水平≥0.05 ng/mL（优势比16.715，95％可信区间5.075～55.049; P＜0.01）为发生细菌性肺炎的独立危险因素。 4、细菌性肺炎各亚组血清PCT水平比较 局部感染亚组与严重脓毒症亚组间、脓毒症亚组与严重脓毒症亚组间PCT水平差异有统计学意义(P＜0.01)，而局部感染亚组与脓毒症亚组之间PCT水平无统计学意义（P=0.681）。 由于局部感染亚组与脓毒症亚组比较PCT水平无统计学差异，因此将两组合并为非严重脓毒症亚组，严重脓毒症亚组PCT水平高于非严重脓毒症亚组[0.835(0.164～1.715) ng/mL对0.114(0.073～0.275) ng/mL; Z=-4.818,P＜0.01]。 5、PCT水平对急性卒中患者细菌性肺炎以及感染程度脓毒症分级的预测价值 PCT用于鉴别细菌性肺炎组与无感染组时，ROC曲线表明PCT水平在0.07ng/mL时具有较好的预测价值，其用于诊断时灵敏度为84.2％，特异度为74％; ROC曲线下面积0.865（95％ CI0.806～0.924，P＜0.01）。当其取值为0.05ng/mL时，灵敏度为94.7％，特异度为54％;取值为0.1 ng/mL时，灵敏度为69.3％，特异度为82％;取值为0.25ng/mL时，灵敏度为43.9％，特异度为98％。 PCT用于鉴别非严重脓毒症亚组与严重脓毒症亚组时，ROC曲线表明PCT水平在0.669ng/mL时具有较好的预测价值，该处灵敏度为56.3％，特异度为92.4％; ROC曲线下面积0.765（95％CI0.672～0.858，P＜0.01）。 结论： 1.发生细菌性肺炎的急性卒中患者年龄较大、空腹血糖水平较高，GCS评分较低，与无感染的急性卒中患者相比，差别存在显著性差异（P均＜0.05）。 2.急性卒中患者空腹血糖水平≥7mmol/L和GCS≤8分以及早期PCT水平≥0.05ng/mL是发生细菌性肺炎的独立危险因素，提示急性卒中患者神经功能缺损严重、早期高血糖以及PCT水平增高都会增加细菌性肺炎的发生几率。 3.发生细菌性肺炎的急性卒中患者PCT水平明显增高，与无感染的急性卒中患者相比，差别具有统计学意义(P＜0.01)，且无感染组、非严重脓毒症亚组及严重脓毒症亚组PCT水平呈逐渐上升趋势，提示急性卒中患者发生细菌性肺炎时，其PCT水平可明显增高，且感染程度越重，其PCT水平越高。 4.血清PCT水平对急性卒中患者细菌性肺炎具有重要预测价值，其最佳取值点为0.07ng/mL，此时灵敏度为84.2％，特异度为74％。在实际临床应用中，如取值为目前PCT正常值上限0.05ng/mL，则有较高灵敏度;取值为0.1ng/mL时，则特异度增加;当取值为0.25ng/mL时，特异度已达到98％，提示急性卒中患者如PCT水平大于0.25ng/mL，则发生细菌性肺炎可能性极大。 5.在PCT预测感染严重程度脓毒症分级方面，如PCT≥0.669ng/mL，则患者发生严重脓毒症可能性较大，该截点用于诊断时灵敏度为56.3％，特异度为92.4％。 6.在本研究中局部感染亚组与脓毒症亚组比较PCT水平无统计学差异，可能与采样差异和样本量相对较小以及急性卒中患者存在神经系统病变影响脓毒症判断有关。因此，急性卒中患者能否利用PCT水平以及现有的脓毒症分级标准预测感染严重程度，需要进一步大样本量及多中心研究来确定其临床应用价值。
细菌性肺炎;血清降钙素原;预测价值;急性卒中
南方医科大学
硕士
神经病学
潘速跃
2015
中文
R563.104
68
2016-03-30（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）