经皮肝穿门脉引导对提高TIPS门脉穿刺成功率的研究
经颈静脉肝内门-体静脉分流术(TIPS)是治疗门脉高压症的主要手段之一，其临床疗效得到广泛的认可。在2010年美国肝脏病学会(AASLD)更新的《TIPS在门脉高压应用的临床实践指南》中，推荐将TIPS作为药物及内镜控制急性食管胃底静脉曲张出血失败后的二线治疗手段，其疗效略优于外科手术。时至今日，该术仍是业内公认的采用综合技术最多、技术难度最大的介入手术之一。其中，肝内门脉穿刺是本术最难也是最容易造成并发症的步骤，并且还常常是导致该术失败的最主要原因。因此，为提高肝内门脉穿刺准确度，临床上出现了多种TIPS门脉穿刺的引导方法。 在国外文献报道中，CO2肝静脉逆行造影及实时超声是临床上采用较多的肝内门脉穿刺的引导方法。但受实际条件约束，上述两种引导方法在国内难以开展，其余引导方法又有各自局限性。经皮肝穿刺门脉引导法是采用细针直接经皮肝穿门脉置管引导的一种方法，在操作及引导效果上具有一定优势，但同时也是有创引导方法。既往关于门脉穿刺引导方法的文献多为经验性，而对实际引导效果等较少有对比。因此，有必要对其进行重新认识。 目的： 探讨TIPS经皮肝穿刺门脉引导方法的优势与不足以及门脉穿刺靶点对该术的影响，并讨论其临床可行性及应用价值。 方法： 2014年4月至2014年12月在本科行TIPS治疗的62例门脉高压症患者纳入本研究。其中男性48例，女性14例。年龄22-71岁（49.97±11.43）。导致门脉高压病因:乙肝后肝硬化43例，酒精性肝硬化5例，丙肝后肝硬化4例，先天性肝纤维化2例，布加综合征2例，免疫性肝炎1例，原发性胆汁性肝硬变1例，肝硬化病因不明者4例。术前有食管胃底静脉曲张破裂出血症状者50例，以顽固性腹水为手术原因者7例，门脉高压性胃肠病症状明显者5例。术前肝功能Child-pugh分级5-10分(7.16±1.52)，A级23例，B级35例，C级4例。 分组方法:①根据术前决定是否采取经皮肝穿门脉引导将患者分为直接引导组（A组）与直接穿刺组;②直接穿刺组中部分患者因术中实际肝内门脉穿刺难度较大（5-8针不成功）而改为经皮肝穿门脉引导，根据其再将直接穿刺组分为穿刺成功组（B组）及失败后引导组（C组）。 TIPS手术操作流程:①所有术式均按标准TIPS术式及步骤操作;②A组患者在行肝内门脉穿刺前完成经皮肝穿门脉引导，并根据其指导门脉穿刺;直接穿刺组则直接采取肝内门脉穿刺。③对于直接采取肝内门脉穿刺多次不成功者，则临时改为引导方案，引导方法同A组。 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。对A、C两组间经皮肝穿门脉穿刺针数比较采用独立样本t检验，对A组、B组及C组引导后（即C2）肝内门脉穿刺针数比较采用单向方差分析;对各组穿刺成功率比较用卡方检验。对总体术前、术后WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及门脉压力变化情况采用配对样本t检验。对各组（引导分组法及穿刺靶点分组法）WBC、HGB、PLT、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL及门脉变化差值比较采用单向方差分析。对各组（引导分组法）手术时间比较采用单向方差分析。对各组（穿刺靶点分组法）肝性脑病发生率及支架通畅率比较用卡方检验。 结果： 1.技术成功率、穿刺情况及穿刺相关并发症。 62例患者均成功建立肝静脉-门静脉分流道，其中1例患者先后共行2次TIPS（第一次肝穿门脉失败致使手术失败，第二次成功）。总体手术技术成功率为98.41％(62/63)。其中非引导下肝内门脉穿刺技术成功率为96.29％(26/27)，引导后肝内门脉穿刺技术成功率为100％(36/36)，引导与非引导下肝内门脉穿刺成功率无统计学差异（卡方检验，x2=1.355，p=0.244）。 穿刺针数情况:A组细针经皮肝穿门脉针数为1-33针（10.0±8.6），C组细针经皮肝穿门脉针数为1-30针（8.6±8.4），两者无统计学差异（独立样本t检验，t=0.470，p=0.642）。A组引导后肝内门脉穿刺针数为1-13针（3.9±2.8），B组直接行肝内门脉穿刺针数为1-12针（4.5±2.8），C组引导后肝内门脉穿刺针数为2-20针（4.9±4.7），组间比较无统计学差异（单向方差分析，各组间p值均＞0.05）。C组采取引导前2-12针（5.5±2.2）未能成功穿刺门静脉。 定义最小肝内门脉穿刺针数均数(3.9)为界限，划分成功率，即肝内门脉穿刺≧3针者为成功。并且定义C1为C组引导前肝内门脉穿刺情况，C2为C组引导后肝内门脉穿刺情况，则3针以内穿刺成功率分别为:A组61.1％，B组42.3％，C2组55.6％，各组穿刺成功率无统计学差异(卡方检验，x2=1.664，p=0.435)。但引导后（A+C2组）穿刺成功率为58.3％，非引导下（B+C1组）穿刺成功率为25.6％，引导后3针以内穿刺成功率明显上升(卡方检验，x2=8.722，p=0.003)。 穿刺并发症发生情况为:A组2例，其中1例患者为门脉海绵样变性行经皮肝穿刺门脉置管溶栓，TIPS术后拔除溶栓导管后出现溶栓导管穿刺道出血;另1例患者术后出现中量腹腔积液伴血色素下降，诊断为腹腔穿刺出血。B组2例，1例患者术中置入裸支架过程中突发头晕、四肢抽搐并伴有血压明显下降，考虑为肝外门脉穿刺导致的腹腔出血;另1例患者术后行腹穿放腹水治疗为血性腹水，诊断为门脉穿刺导致的腹腔出血。C组4例，其中2例患者术后解有黑便，且均伴有血色素明显下降，诊断为穿刺导致的胆道出血;另2例忠者术后出现右侧胸腔中等量以上积液并伴有血色素下降，考虑为经皮肝穿所致。 2.相关检验 术后3日内复查检验示WBC、PT、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL呈上升趋势（配对样本t检验，p均＜0.05）;HGB、ALB呈下降趋势（配对样本t检验，p均＜0.05）;仅PLT前后比较无统计学差异(配对样本t检验，t=1.318，p=0.192)。术后肝功能Child-pugh评分5-12分(8.47±1.72)。 除A组与C组间RBIL变化值（术后-术前）有统计学差异外（单向方差分析，p=0.033），A、B、C各组间WBC、HGB、PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL变化值（术后-术前）均无统计学差异（单向方差分析，p均＞0.05）。 因术前血浆氨(NH3)及术后肾功能非常规检查，缺失值较多，故此未进行统计。术后血浆氨(NH3)12.2-133.5μmol/L（60.60±24.02）。 3.穿刺靶点的影响及门脉压力变化 肝内门脉穿刺靶点位于门脉左右支汇合处30例，门脉主干15例，门脉左支9例，门脉右支8例。使用覆膜支架1-2枚（1.10±0.30），使用裸支架0-2枚（0.77±0.49）。术前门脉压力17-51cm H2O（38.03±6.65），术后压力5-34cm H2O（22.87±6.10），门脉压力下降明显（配对样本t检验，t=-17.119，P=0.000）。平均下降15.16cm H2O。A、B、C各组间门脉压力下降情况无统计学差异（单向方差分析，P均＞0.05）。 以门脉穿刺靶点分组，设穿刺靶点位于门脉左右支汇合区为X1组，主干为X2组，左支为X3组，右支为X4组。X1、X2、X3、X4各组间PT、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、IBIL、门脉压力的变化值（术后-术前）及术后血氨均无统计学差异（单向方差分析，P均＞0.05）。 4.手术时间 将从颈静脉穿刺（或经皮肝穿门脉）开始至最后造影复查定义为手术时间，则本研究中手术时间为47-194分钟（90.3±30.5）。其中A组为51-138分钟（96.8±24.5）;B组手术时间为47-113分钟（71.9±18.8）;C组手术时间为66-194分钟（110.5±35.0）。B组手术用时明显较A组及C组短，A组与C组手术用时无差异（单向方差分析，p值分别为0.003、0.001及0.448）。 5.肝性脑病、分流道失效 至随访结束，临床上共确诊肝性脑病7例，发生率为11.3％(7/62)，以门脉穿刺靶点分组，各组肝性脑病发生率分别为16.7％、6.7％、0％及12.5％，无统计学差异（卡方检验，x2=2.343，p=0.504）。发生支架分流道失效3例，总体通畅率为95.2％(59/62)。以门脉穿刺靶点分组，各组支架通畅率分别为93.3％、93.3％、100％、100％，无统计学差异（卡方检验，x2=1.191，p=0.755）。患者死亡1例，死亡原因为术后感染性休克合并多器官功能不全。 结论： 1、经皮肝穿门脉引导法操作简单、安全，并且易于掌握，临床上具有可行性; 2、采用经皮肝穿门脉引导后，肝内门脉穿刺准确度明显升高，3针以内穿刺成功率增加; 3、DSA下经皮肝穿门脉亦需要较多穿刺针数，同时亦具有一定风险，并且采用引导较直接行肝内门脉穿刺整体手术费时。而即使在没有任何引导方法前提下，直接行肝内门脉穿刺亦有较高成功率。因此，是否直接采取引导需根据术者经验、术前影像学评估等多方面考虑; 4、门脉穿刺靶点的选择对术后分流效果、肝功能状态及肝性脑病发生等无明显影响。
门脉高压症;经颈静脉肝内门-体静脉分流术;经皮肝穿门脉引导法;门脉穿刺靶点;临床应用
南方医科大学
硕士
影像医学与核医学
何晓峰
2015
中文
R657.34
65
2016-03-30（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）