术前HBV-DNA与肝切除术后肝功能延迟恢复的相关性研究
自从Langenbuch医生在1888年成功为肝脏肿瘤患者实施首例肝切除术后，肝脏外科发展至今已有一百多年的历史，而我国肝脏外科的发展主要从20世纪中期开始。20世纪50年代以前，国内未发表有关肝切除术的相关报道，直至1958年，裘法祖、夏穗生等人先后报道了多例肝切除术的治疗原发性肝癌的经验，为探索肝脏这一手术“禁地”做出了巨大贡献。随后吴孟超60于年代针对手术方式做除了重要的技术改进，解决了手术过程中大量出血的这一技术难题，即:a、常温下反复多次阻断第一肝门控制出血;b、不解剖肝门作非规则性肝切除[1]。我国肝脏外科经历了20世纪50年代的大肝癌的规则性切除，60年代的肝移植，70年代的小肝癌的局部切除;80年代的复发肝癌的在切除和肝癌的二期切除，90年代确立了肝癌综合治疗方法，以及21世纪的肝癌转移、复发的防治研究阶段，期间我国在肝切除术治疗原发性肝癌方面取得了重大进展[2]。2003年，杨秉辉等人对我国历年来3000余手术治疗原发性肝癌患者的临床资料进行分析，得出结果:①、原发性肝癌手术切除率由30年前的6.1％上升到如今的46.3％;②、早中两期原发性肝癌的1年和5年生存率分别为88.1％和51.6％[3]。随着TACE、射频消融等多种术前术后辅助治疗手段的出现和发展，肝切除术治疗原发性肝癌的切除率和5年生存率有了明显的提高。 如今原发性肝细胞癌已经成为我国一种常见的恶性肿瘤，我国每年因原发性肝癌死亡人数占全球肝癌死亡总数的50％以上，且近年来发病率和死亡人数呈明显上升趋势，严重威胁我国人民健康水平[4]。在全球范围内，怎样有效地预防、诊断、治疗原发性肝癌已成为热点问题，虽然随着各种新式治疗方法的出现，HCC的治愈率有了明显升高[5]。但根治性手术切除依旧是治疗早期肝癌甚至部分中晚期肝癌最有效的方法。 近年来，临床治疗的焦点已不仅仅局限在手术本身，术前的围手术期护理和术后促进患者肝功能恢复和有效预防严重的并发症亦是人们关注的话题，其中术后肝功能衰竭一直是肝部分切除术后严重且致命的并发症之一。肝功能衰竭的主要发病原因为术前肝贮备相对不足及术后肝功能恢复不良，及肝细胞再生障碍等因素。近年来有研究表明术前乙肝病毒定量的高低在术后肝功能恢复过程中发挥了重要的作用[6]。 1965年，美国人Blumberg发布了首篇关于乙肝表面抗原的报道，时称澳大利亚抗原，而Blumberg也因此于1976年被授予诺贝尔生物学奖。并在1974年由WHO明确命名为乙肝表面抗原，1970年伦敦Middlesex医院的Dane在电镜下发现了HBV完整颗粒即Dane颗粒，随后于1979年由Galibert测定出其全部基因组序列，乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)才逐渐在世人面前揭开面纱。相关研究认为[7]，在已发生的肝癌病例中，HBV在肝癌的发展以及术后肝癌复发的过程中起到重要的作用，此外，抗病毒治疗对于能否针对肝癌起到防治作用仍然存在着一定的争议。本文综述了HBV的生物学特性以及在肝切除术后恢复过程中的影响。 目的: 如今肝切除术治疗原发性肝癌的关注焦点不仅仅集中在手术本身，围手术期护理和术后恢复治疗也同样收到重视。本研究对本中心近年来因原发性肝细胞癌行肝切除术的病例尽心归纳、总结，通过科学的统计学分析，研究术前HBV-DNA水平的高低对因原发性肝细胞癌行肝切除术后的肝功能恢复的影响，不仅对临床治疗提供方案提出了可靠的建议，同时在术前术后抗病毒治疗的指导亦有一定的参考作用。尚可进一步探讨影响术后肝功能恢复的相关性因素，针对不同因素做出合理的治疗方案，加强围手术期管理，促进患者术后肝功能恢复。笔者回顾性分析2011年1月至2013年12月本中心因原发性肝细胞癌行肝切除术患者的临床资料，评估术前HBV-DNA水平对术后肝功能延迟恢复的影响，同时分析术后肝功能延迟恢复的危险因素，并对肝切除术术前术后治疗，患者择取标准，围手术期治疗方案的制定进行探讨。 方法: 1、研究资料 回顾性分析2011年1月至2013年12月本中心因原发性肝细胞癌行肝切除术患者的临床资料，评估术前HBV-DNA水平对术后肝功能延迟恢复的影响，同时分析术后肝功能延迟恢复的危险因素，并对肝切除术术前术后治疗，患者择取标准，围手术期治疗方案的制定进行探讨。 2、患者选择 2.1 一般选择:患者有手术治疗指征，无绝对手术禁忌症，主观接受手术治疗且能配合术后治疗。 2.2 入组标准: ①.患者术前未行其他如TACE、RFA等辅助治疗; ②.术前检查证实为乙型肝炎病毒感染患者，且无其他类型肝炎病毒感染; ③.术前检查未见绝对手术禁忌症（表1）; ④.首次接受肝切除术等手术治疗; ⑤.术后病理检查证实为原发性肝细胞癌且不伴其他病理类型肿瘤; ⑥.术前child-pugh分级为A级。 3、诊断标准 肝癌诊断主要依据有临床表现（肝区疼痛、发热、黄疸、腹胀、恶心等消化道症状，查体可见腹水，肝区肿大，偶见肝掌、脾大、蜘蛛痣等体征），血液学检查（如AST、ALT等相关肝功能指标，AFP等肿瘤标记物），影像学检查（超声、CT、MRI、PET-CT等）。 4、相关因素选择 查阅相关文献，选择可能影响肝切除术后肝功能延迟恢复的因素进行统计分析。相关因素包括:年龄、性别、术前AFP、术前ALT、术前AST、术前TBIL、术前PT、HBeAg、肿瘤直径、肝脏切除直径、有无肝门阻断、手术方式、术中失血量、有无癌栓浸润、术后病理分级等 5、术后因素 术后主要研究指标包括术后1、3、5、7、9天的AST、ALT、PT和TBIL的水平变化。同时引入“肝功能延迟恢复”这一概念，即术后第1至5天内出现凝血酶原时间＞20秒或者血清总胆红素＞50μmol/L。统计出术后出现肝功能延迟恢复人数并进一步分析。 6、统计学方法 所有资料使用SPSS19.0软件统计分析，各组间数值变量相关性分析采用独立样本t检验，肝功能延迟恢复的相关危险因素分析采用单变量及多变量回归分析，可信区间为95％，P＜0.05为有统计学差异。 结果: 从2011年1月至2013年12月符合入组标准的患者共计214例，其中男性168例，女性46例。患者平均年龄为52.8±10.1岁，其中小于60岁患者共151人，60岁以上患者共63人。术前AFP数值介于0～8.1ng/L人数为45人，8.1～400ng/L人数为93人，大于400ng/L共计76人。术中肿瘤直径小于5cm患者共135人，大于5cm患者共计79人，切除直径在8cm以上者共131人，切除直径在8cm以下者共83人(61.2％)，患者手术过程中，有141人进行了肝门阻断，术中失血量小于300ml者共计160人。依据独立样本t检验可见两组数据间P值均小于0.05，可认为两分组情况无统计学差异。 在低HBV-DNA组（101人）和高HBV-DNA组（113人）中，术后AST、ALT、PT、TBIL有明显的差异，高HBV-DNA患者术后肝功能相关治疗术后低1、3、5天均高于低HBV-DNA组，且各指标峰值较后者有明显升高。两组间术后第1、3天的AST、ALT数值，术后第5天TBIL值和术后第1、3、5天PT值有明显的统计学差异。依据术后病理结果回报，Edmondson-Steiner分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ人数分别为29人、109人、53人、23人。术后出现肝功能延迟恢复患者共计60例，其中高HBV-DNA组共44例(73.3％)，低HBV-DNA组16例(26.7％)，依据二分类logistic回归分析可见术前高HBV-DNA患者行肝部分切除术后出现肝功能延迟恢复的几率是低HBV-DNA患者的2.8倍。 其他OR值大于1的因素包括“有无肝门阻断”、“切除直径”“Edmondson评分”、“AFP”、“术前PT”、“术前ALB”、“术前TB”和“年龄”，其中因“Edmondson评分”、“AFP”、“术前ALB”、“术前TB”和“年龄”的95％可信区间包括“1”，故无统计学意义，所以通过回归分析可知除了术前HBV-DNA水平之外，其他主要影响肝功能延迟恢复的因素还包括:术中是否行肝门阻断，术前PT水平及术中肝脏切除直径。 结论: 1、术前高HBV-DNA行肝切除术后肝功能相关指标恢复情况较低HBV-DNA患者明显偏差; 2、术前HBV-DNA水平偏高的患者术后出现肝功能延迟恢复的几率更大; 3、影响肝切除术后肝功能恢复的因素还包括:术前HBV-DNA、术前PT值、术中有无肝门阻断和术中切除肝脏直径; 4、肝切除术在治疗原发性肝癌方面仍然占有重要地位; 5、肝切除术前常规行抗乙肝病毒治疗有助于术后肝功能恢复，术后亦可长期行抗病毒治疗。
原发性肝细胞癌;肝切除术;肝功能延迟恢复;乙型肝炎病毒;脱氧核糖核酸
南方医科大学
硕士
外科学（肝胆外科）
周杰
2015
中文
R735.7;R730.56
65
2016-03-30（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）