板机点理论与中医针灸于肩周炎治疗的理论比较
大概在19世纪之初，英国便有医生透过针刺肌肉痛点以舒缓肌肉上的痛楚。20世紀的70年代期间，西方学者费利克斯曼(Felix Mann)否定中医穴位与经络的存在，声稱这些中医理论很难得到西医的认同。但西方随後对针刺的实验研究卻证实，针刺可令受刺者产生内啡肽的释放、故针刺確能镇痛。由是并促使西方医学產生以针灸治疗为主体的“医学针灸”学派。Mann认为，中医传统针灸的疗效不能由中医传统理论而解释。从20世纪70年代中期，曼的针灸教学大都取决于西方针灸学原理。而在1942年由美国医学家Dr.Janet Travell创造出来的板机点，(Trigger pointtherapy)它是西方从解剖的科学性上创立出一套针对痛症的疗法，这套理论促进针灸疗法在西方运用的普及化。它们的理论由解剖和科学来分析，并很明确地指出疼痛地起源和身体机能变化的原因。因此，西方的针灸“穴位”是在解剖学的基础上分析穴位，并建立了西方针灸理论的基础。虽然这套理论是美国原创的，但它的理论和治疗方法和中医的治疗方法很接近。Travell和Simons说:“穴位和扳机点是从完全不同的概念”。从扳机点学派的角度看来，即使扳机点和穴位都同样表现出疼痛感，但不代表他们是相同或有关连的。Birch更加否定了Melzack在1977年的研究结果。Birch对扳机点和中医穴位作出了一项更仔细的研究，并声称Melzack的研究的结果是不正确的，扳机点和中医穴位高达71％的相似度在概念上是不可能的。他表明，在穴位和扳机点的位置有一些重叠是有可能的，但是不可能有多于40％，的机会，他更强调，相似度最多也只能达到18％。 西方一扳机点专家， Dorsher更用了上海中医学院所统计的七百四十七个穴位，与Travell和Simons所提出的255个扳机点作出了一项比较研究。他采用了解剖和临床上的基础来描述它们之间的关系。他并发现中医穴位和扳机点，从解剖角度，它们的相似度为92％，临床上出现79.5％的吻合，而中医经络和扳机点的牵涉痛相似度为76％。他表示，透过扳机点的研究表明，经络被证明不仅存在概念上，而它们能透过解剖来证实它们的存在。在后来的研究中，Dorsher再使用了中医穴位的经典和文献来再重新审视Birch在2003所公布的结果。他提出，从概念上，扳机点和传统中医用来治疗痛症的穴位比较，在临床显示它们的相近度高达95％或以上。透过这些研究我们能更加以科学上的角度来了解中医穴位与扳机点的运作机制，已经更加坑定穴位和经络的存在。所谓扳机点是指骨骼筋膜旁可用手指按压而触及的紧绷肌腱带，這些肌腱带因紧绷以至在手指按压时，会引起肢体的局部高度敏感而有压痛感觉者谓之板机点。按扳机点的搜寻虽依循筋膜肌腱而非中医的经络穴位，但板机点出现的位置与中医穴位几乎大部分完全一致，加上用手指按压病患所在的痛点，正是中医针灸的阿是穴，也是不一定出现在经络之上的。所以压痛点实则是阿是穴，二者的治疗方法又同样使用针剌。针灸，作为替代药用的疗法在西方社会变得普及化，开受到多个科研团体关注，其中包括National Institute of Health也以针灸为研究项目。这些实验包括对针灸和其疗法进行实验室研究和临床试验，实验研究都希望能探索获得针灸疗法的机制和科学理论。研究成果也促进科学界对针灸的深入了解，并发现针灸在神经生理学的镇痛疗效方面具有密切联系。 在美国学者的JD Bullock在他的报告更说明，肌筋膜疼痛综合症的产生，是由于肌筋膜扳机点在患病的肌肉区域内紧张收缩而引起的。肌筋膜扳机点一般都和肌肉僵硬和肌肉结节有关。研究认为，肌肉的僵硬化是由于肌节紧张挛缩(hyper-contracture)而引起的。从组织学的研究发现，透过肌肉活体检视肌筋膜板机点，可以强烈的神经激活，可看到肌肉的紧张挛缩与持续肌浆网钙释放是一致。透过更多的病理检查结果，可以发现紧张挛缩或活动（例如，肌节缩短，蛋白质降解和肌纤维和线粒体肿胀）与代谢应激和ATP耗竭是一致。持续的肌肉纤维收缩会增加代谢压力和促使血流量减少，导致肌筋膜板机点会持续地恶化。肌肉纤维的持续收缩、会影响代谢改变和细胞应激触发肌细胞因子(myokine)、炎性细胞因子和神经递体。这些都是能导致肌筋膜板机点的形成和患上肌筋膜疼痛综合征的原因。扳机点的形成被认为是肌肉过度被使用或是肌肉外伤或而引致的。例子包括在工地工作或日常活动，如抬重物或持续地让同一肌肉重复地活动，会使产生超负而产生扳机点。在这些情况下、不当姿势定位、退化或疲劳的肌肉会明显影肌筋膜扳机点的滋生。而肌肉透过适当锻炼或护理，可以明显减底扳机点滋生率，肌筋膜扳机点在职业运动员的身上的滋生率是明显较低，但出于其他特别个案上，运动员的肌肉也会膜触肌筋膜扳机点[11]。研究显示，心理压力也可能做成肌筋膜扳机点。另一个必须考虑的因数是，一些身体健康正常的运动员，即使肌肉疲劳或创伤并不一定会产生肌筋膜扳机点。相反，他/她们的肌肉受伤後，可能会变得僵硬、酸胀、疼痛，但一般过几天后，肌肉通常会自行回复到原来的正常状态。但毕竟，过量的运动和肌肉的受伤是能促进肌筋膜扳机点的形成。从这里，我们找到启动肌筋膜扳机点的线索，它们可透过多种原因而构成，例如年龄老化、疾病和压力等因素都增加肌筋膜扳机点的滋生率[14],[15]。在患有交感神经营养不良症(reflex sympatheticdystrophy)的病人身上发现，肌筋膜扳机点的增生频率比平常人较高[16],[17],[18],[19]。此外，肌筋膜扳机点可能出现在一些癌症的治疗方案上（例如，紫杉烷类），它们都会促使肌筋膜疼痛[20]，[21]。 目前对肌筋膜扳机点的治疗主要有六种方法，它们分别为按摩(massage)、肌肉伸展(stretching)、干针/针(needling/injections)、电刺激(electricalstimulation)治疗(cold laser treatment)和超声波(ultrasound)这六种疗法。放松肌筋膜扳机点的按摩治疗方法有几款方式，如被动节奏性的放松法(passiverhythmic release)，活跃节奏性的放松法(active rhythmic release)和扳机点压力放松法(trigger point pressure release)。而通过扳机点专家的各种实验，我们更了解扳机点的针灸止痛机制，西方的专家提出了四种令到针灸能止痛的原理。例如，内源性鸦片类物质Endogenous Opiates（吗啡类基材）理论、血清素降序疼痛抑制理论、抗炎机制理论、胆碱能抗炎理论等理论都是用来说明为什么针刺痛点或敏感点能止痛的原理。这些理论不只为扳机点的针刺治疗提供了科学上的解释，也同时为中医针灸治疗特供了科学上的解释。在trigger point上实施针刺治疗，在西方被称为肌肉内刺激法(intramuscularstimulation or intramuscular therapy)，简称干针。扳机点疗法和中国的穴位疗法相似，主要为缓解肌肉和结缔组织的疼痛。针刺痛点所产生的镇痛效果是被誉为干针的针感。把针灸针直接插进疼痛处，把结在一起的肌肉纤维分开。干针，能释放或放松肌筋膜扳机点，但这也限于若果注入了针后，扳机点会被针刺引发局部抽搐(local twitch)。这种局部抽搐会短暂提升涉及肌筋膜扳机点的肌肉群。此外，这反应被认为是一种脊髓反射，因为脊髓在与脑和扳机点之间专递信息时，没有被影响[24]。在该区或的局部抽搐，被认为是会拉长在该位置的肌肉纤维[25]。肌肉被抽搐而放松後，被认为可以缓解被收缩後的毛细血管，并会恢复微循环。这会肌肉再氧化促使该位置的扳机点产生良好反应。最近另一项研究表明，干针刺法能使附带着扳机点的肌肉增加血流量和氧化效果，但并不代表对肌肉的其它部分产生相同效果[26]。 西方扳机点认为肩周炎的发病机理总体来说就是肩关节周围的无菌性炎症，故称肩周炎，是由于肩关节囊及其周围韧带、肌腿和滑膜囊的慢性非特异性炎症。西方扳机点认为肩周炎的早期变化是纤维性的关节囊收缩变小。在病变的晚期除关节囊的严重收缩外，其它软组织也都受到波及，呈普遍的胶原纤维的退行性变，受累的组织都呈进行性纤维化，有的血管分布增加，滑膜增厚，软组织失去弹性、短缩与硬化。当肩关节周围溶胀韧带变硬后，关节便会失去自然修复的能力。这使得肩关节的移动能力变得困难。随着病情的进展，肩关节的活动能范围会受到严重限制。根据Travell的解释，肩周炎的源头是因为肩胛下肌的扳机点而发出的。使用干针治疗可以消除这些扳机点，并抹去了肩周炎。这种治疗方式比暂时性的止痛或手术更方便和快捷。肩胛下是四个肌肉组成的肩袖之一。其附加到肩胛骨的内表面和肱骨骨头的前面。它的主要职责是在手臂动作举行的地方肱骨，防止位移。它还有助于内部旋转肱骨头。而肩膀不同的肌肉也会反射出不同的疼痛感，例如，冈下肌:在肩胛骨的背面，是肩袖肌肉中的一个肌肉。它附在肩胛骨的下部，并横向附着到上臂骨头（肱上膊）的顶部。此肌肉收缩的时候会使肩关节旋转，并能稳定肩关节的动作。扳机点会产生局部疼痛，并向胸背部产生牵涉痛，呈隐痛、酸痛、胀痛，并会使得肌肉变紧张。带有扳机点的肌肉，会使肩关节的动作产生影响，患者一般无法把手抬至背后。肩胛下肌:位于深在腋下区域并连接到肩胛骨内的表面上。像其他肩袖肌肉，肩胛下肌以收缩来使手臂能旋转，并稳定和确保肩关节在其适当的位置。扳机点在此肌肉会转导疼痛感觉（也就是扳机点所说的referred pain）到肩的背面，以及围绕着手腕而产生疼痛感觉，像带子一样围绕手腕。这些扳机点会令患者患上“肩周炎”综合症。斜方肌:一块很大的菱形肌肉，分布在颈下部和上背部的区域。它连接到颅底部，沿着脊柱，肩胛骨，还有锁骨。当该肌肉收缩时，主要是移动肩胛骨，但它也帮助移动颈部和头部。在斜方肌又分上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌，从扳机点的研究上，这些都是肩周炎影响到的肌肉，而在这些肌肉上散布的扳机点更有独特的走势。在这三组肌肉上，一共有7个常见的扳机点，它们对肩周炎的病变有很大的影响。 扳机点疗法是专门治疗肌筋或肌肉上的痛症，并需要找出痛楚触发点为治疗的针对目标，这疗法并没有不注重中医传统的“经脉”或穴位。此法只通过扳机点的刺激而缓解疼痛，这些扳机点都是肌肉和身体上分布的痛楚触发点，而这些点和中医的穴位分布并没有关联。但是此疗法其实也相等于中医针灸学上的“阿是穴”[27]。另外，扳机点的推拿和拉筋疗法和中医疗法相近。虽然扳机点强调他们并没有采用中医的经络和穴位理论，但是他们采用肌筋膜触发点的方法也是值得探讨两者间的相关性。西方扳机点学，一直采用科学上的分析来显示它与中医针灸之间的差别，但是只要深入了解一下中西两方对疼痛肌肉的治疗方法，我们可以取出各种相近之处。而西方虽然据科学理论，但是治疗也只能针对肌肉疼痛症。以现代传讯和交通的发达，已有足夠的理由相信板机点的研发必由中医的阿是穴而來。西医难以瞭解中医针灸的经络理论，加上临床解剖也找不到中医针灸所说的经络途徑，费氏因此否定中医穴位与经络的存在，自然是不足为怪。其实人身全体由外而內分別由皮肤，肌肉。筋腱，胞膜包里全身的骨骼与內脏而成，其间讯息及營養的输送通道之可見者是神经，血管，淋巴腺及各个气官之间的导管或線体.其中无处不在者乃细胞与细胞之間的细胞膜，這些细胞膜可以透过水份作为電子的导体。讯息及營養因此可输佈全身，分區传达的讯息可以透过神经形成不同的经络，此中的穴位正系讯息收发驛站。所以经络相当於各个分组的集成電路，其流驻範围可涉及邻近的神经，血管，淋巴腺，导管以至所有细胞區间，古人总其名曰经络。在人体没有疾病的时候，身体的运作完全可以由神经，血管，淋巴腺及各个器官之间的导管或線体输送養份和传达讯息到全身內外，所有這些组织统可谓之经络。流经身体的某些部分者則谓之某经某络。所以经络偏佈全身內外。 人体將会出现疾病的时候，所有因之引致的疼痛，痺痿乃至壅腫潰瘍或鈣化的癌症結核，皆可視为病患所在的身体部分出现病变。也可视之为经脈穴位的物质化。換言之，经络和穴位由病患才会显示，而這些病变的严重程度，正可判断病患身体的周边地區，其经络的阻塞已达那般程度。人体的组织是十分精密而且神秘的，中医会從体外诸如眼臉的神色，情绪的憂愤，皮肤与毛髪的枯榮，肌肉的腴瘠与指爪的斑点，脉搏的升潜弦数等判断经络穴位壅塞的关鍵所在，針刺就是喚醒经络脈沖的手段，針刺的穴位就是开啓該段需要重新喚起经络脈沖的按鈕。经络充斥全身內外，故可在皮下穿刺以治脏腑病患。西方扳机点没有经络理论，更没有天人合一的思維。徒具針灸的皮相，难怪其治疗疾患限於鎮和止痛，所用者漸趨於短針，此正亦无知於经络阴阳配对，阴潜阳淺，阴阳经气可因針刺调导二者经气趨於平衡的道理。故寻找中医经络。不必拘孰必須或必須在临床解剖於神经，血管或淋巴腺等線体组织之外，再寻得某一未知腺体而名之曰经络。至於流转於其间的電子活动，正即古人所谓之”气”。中医的三焦及其经络也应作如是解释。西方现代也有直認为是神经组织的。也因其治疗局限於鎮痛之故。明乎此始可見中医经络精妙，其中经络的曲折流佈与手足阴阳各六经的组合尤其使人讚嘆不已。中外上古文明均不乏內观冥想的记载，故中医的经络穴位必不獨由於古人的观察入微而系兼及於冥想的通明內观。並可藉现代科技为之作出进一步的具体分析。所以西方学者应用科技对板机点的研究，反適足以论证中医穴位与经络的存在，与Travell和Simons所提出的255个扳机[28]，作出了一项比较研究。结果发现中医穴位和扳机点，从解剖角度，它们的相似度为92％。（見本文第二部分讨论与綜结之1.1）。 本研究表明：⑴指出西方应用神经节段理论的针灸板机点疗法，因放棄中医针灸注重对内脏功能的调节以及对全身气血的调节，才足以“标本兼治”的原则，结果使其疗效局限於治癒体表肌筋膜间的疼痛。⑵扳机点的位置由医生在临床上通过“切、按、循”寻找，故针刺不再依靠中国针灸所指定的经络穴位，更谈不上远端取穴，缪刺及巨刺等针法，其即时疗效与中医针灸的结果孰优孰劣？⑶西方扳机点的针刺技術不如中医针灸之讲究手法和是否得气，转而采用经皮电刺激或浅刺与弱刺，用以刺激的时间和次数也有不同。其即时疗效与中医针灸的结果孰优孰劣？中医治疗痛症的针灸手法不仅限于阿是穴疗法，例如《黄帝内经》中所提及的巨刺法和缪刺法等疗法更是透过远端取穴来治疗慢性疼痛。中医针灸的治疗明显比西医扳机点的治疗广泛得多。但是同时，中医的治疗也变得比西方的较为复杂。例如奇经八脉的交会穴，治脊柱强痛，角弓反張等督脈病症。可取通督脈的腎经後溪穴。又脏腑气血筋脈骨髓八者之会穴。如筋病取胆经的阳陵泉，是考虑病患的類別多於所选穴位是否在於本经之上的。总之，穴位和经脉的配搭是要透过办证论治才能选用。因为中医有天人合一，由天道以喻人事的哲学思想。故凡事无一具体而微，近代治的生物全息工程正因斯而起。中医的每一经絡及每一穴位都是多功能性的。 西方扳机点和中医针灸有多项共同和相似的地方。其中包括，阿是穴、针灸捻转补泻手法、围刺法、巨刺法和缪刺法等，这些传统针灸疗法都是有效和具有丰富中医理论的针灸手法。但是同时，这些手法也在近代被西方吸收，而扳机点的针灸疗法更创造了相似的治疗手法来针对肌肉痛症。西方扳机点的干针治疗法上的基础和阿是穴的治疗方法有相近之处，但是缺乏中医的机制和理论。相反，西方对阿是穴的疗法作出了较科学性的解释。扳机点主要是以找到压痛点（也就是扳机点）而对其作出治疗，只有缓解扳机点，肌肉上的不良症状就会消失。扳机点的干针疗法治疗基础和中医针灸的阿是穴针灸带着类似的手法和性质。另外，从研究更发现，扳机点的牵涉痛都带有固定路线，例如，扳机点的TrP1的疼痛走势就与中医手少阳三焦经、手阳明大肠经、手太阴肺经及足大阳膀胱经的走势很像，而机点TrP7与中医手少阴心经及手太阳小肠经的走势也有相同迹象。另外，胸脅的扳机点与中医的及手厥阴心包经也相当接近。虽然扳机点的创立人和部分专家不承认中医的经脉，但是从他/她们的研究当中，我们就可以看到中医的依据存在在他/她们的理论当中。 西方扳机点虽能从科学研究上得到解释，但同时它的治疗范围只能在于痛症治疗上，比起中医针灸来说，确实欠缺灵活性，而在诊证方法，也只局限于肌肉层面的治疗，而欠缺身体内在的影响因素。中医谈天人合一，阴阳平衡，故疗病必从通盤思考。人身乃一整体。则贯串全身的经络自然是从里至外，自上而下，以阴阳配对，五行生克为理。是以全身经络如环相接，因此而施针於病者，言取穴有近取，远取求随症取穴三原则。言配穴有本经配穴，表里经配穴，上下配穴，前後配穴及左右配穴五种方法。至於特定穴的使用更可因时，因地与因人並依阴阳五行的偏胜作为施治办证。绝不头痛医头，腳痛医腳。故以此审视西方板机点疗法，则不难恍然大悟，所谓扳机点之搜寻，因为只能就肌肉及脊椎神经節立论，由於二者皆有區域限制，乃不得不各自施治，故手足不相牟，头足各施治。由体表治疗脏腑尤非所知，於是又倡議淺针疗法。起步有毫厘之差，日後不免繆以千里也。 中医从西方扳机点的发展亦宜反思及组织临床验证诸如上提取穴，配穴及选用特定穴的疗效数据等，中医经络针灸將來定必发揚光大。目前关于扳机点机制的研究都包含了对中医针灸的实验和了解，这一切都为中医针灸带来更科学性的理解。从多项扳机点研究中，我们也能发现到很多扳机点治疗师也采用了中医穴位来帮忙治疗扳机点。而很多扳机点的干针治疗也和中医针灸有接近之处。总之，对于扳机点干针治疗的原创性确实在理论上和中医有一定程度上的冲突。但是毕竟西方扳机点作出的多方研究还是对中医带有贡献，互相补充，使针灸得到科学上的解释，而更被西方的主流医学接受。
肩关节炎;中医治疗;针灸疗法;扳机点理论
广州中医药大学
博士
针灸推拿学
许能贵
2015
中文
R684.3;R245
75
2015-12-03（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）