心脏手术后急性肾损伤的风险因素，临床预防以及对中长期预后的影响
第一部分一站式冠状动脉再血管化手术与非体外循环下冠状动脉移植术对术后肾功能及术后出血量的比较研究 研究目的: 一站式冠状动脉杂交手术给冠心病多支病变患者提供了微创、安全、方便的治疗方法。左侧乳内动脉至前降支的搭桥保障了左室壁的血管供应，乳内动脉作为桥血管的优势在于长久性和血管的通畅性。其次内科介入支架植入术减少外科血管吻合口，创伤小，患者更加容易接受。但是一站式杂交手术患者术中要接受大量造影剂，再加上围术期特殊的抗血小板凝集药物的应用，一站式杂交手术患者术后急性肾损伤以及出血量成为临床医生的担忧。本研究的目的就是通过对比一站式杂交手术患者以及同期非体外循环下冠状动脉移植术患者的术后出血量以及肌酐值，探索一站式杂交手术在术后出血量以及肾损伤方面的安全性。为临床工作中患者选择提供依据。 研究方法: 本研究回顾性的收集了2007年6月至2011年1月期间阜外医院实施的一站式冠状动脉杂交手术患者共141例。通过倾向性评分收集同期手术的非体外循环下冠状动脉移植术患者共141例。通过病史采集，收集术前可能影响预后的临床变量，记录术后肌酐值变化，术后出血量以及一般临床预后变量。最后通过统计学方法对两组数据进行分析统计。 结果: 与非体外循环下冠状动脉移植术相比，一站式杂交手术患者术后12小时出血量以及总出血量明显低于对照组，P值分别为0.04和P＜0.001。同时，一站式杂交组患者术后血液输注率明显低于非体外循环下冠状动脉移植术患者(P=0.001)。一站式杂交手术患者术后急性肾损伤的发生率略高于非体外循环下冠状动脉移植术患者，但是没有达到统计学差异(25.2％ vs17.6％，p=0.13)。术后转归方面，一站式杂交组患者术后血流动力学更加稳定，血管活性药物的使用更少，呼吸系统并发症更少，机械通气时间以及ICU住院时长都显著低于对照组。 结论: 与非体外循环下不停跳冠状动脉移植术相比，一站式杂交手术有明显的优势，主要体现在术后出血量更少，输血率更低，而且并不明显增加术后肾损伤的几率。一站式杂交手术是安全、可靠的冠状动脉再血管化治疗方式。 第二部分血小板计数，急性肾损伤以及冠状动脉移植术后中长期死亡率的研究 研究背景: 体外循环下，血小板激活以及聚集可能是术后终末器官缺血性并发症的主要原因。血小板在术后急性中风以及心肌梗塞中的作用已经被研究证实过，但是血小板与心脏术后急性肾损伤的关系的研究并不明确。 研究目的: 本研究主要目的在于探索非免疫性血小板减少症与冠状动脉移植术术后急性肾损伤以及术后中长期死亡率之间的关系 研究方法: 我们回顾性收集了4201例冠状动脉移植术病人资料。同时记录患者术后10日内每日血小板的最低值作为连续性变量，分析血小板低值（连续性变量）与术后急性肾损伤以及死亡率之间的关系。再者，我们将术后血小板计数处于整体患者血小板计数10％的患者作为观察组，即血小板计数10％低限组，并将此作为二分类变量进行统计。最后进行单因素和多因素分析，探索术后血小板计数（连续性变量以及二分类变量）与术后急性肾损伤以及死亡率之间的联系。 研究结果: 术后血小板低值的平均值为121×109/L术后急性肾损伤(KDIGO标准)发生率为50％，其中1.6％(34例)患者为AKIⅡ级，2％(42例)为AKIⅢ级。术后血小板计数每升高30×109/L，其术后急性肾损伤的风险下降约7％(OR,0.93;95％ CI，0.89-0.98;P=0.003)，更重要的是，术后30天死亡率下降约46％(OR,0.54;95％ CI，0.41-0.69;P＜0.0001)。术后血小板计数处于整体患者人群最低10％的患者，其术后进展到更加级别的急性肾损伤的几率增加3.5倍，血小板计数10％低限组的患者其术后30天以及长期死亡率明显高于剩余的患者。OR值分别为术后30天OR4.34;95％CI，2.46-7.58; p＜0.0001，统计调整后术后长期死亡率OR值为1.33;95％ CI，1.12 to1.59;P=0.001。 结论: 我们的研究发现术后血小板计数与术后急性肾损伤以及死亡率有显著性相关。 第三部分负荷剂量阿托伐他汀对冠状动脉旁路移植术后肾脏保护作用及炎性反应调节作用的研究——前瞻性随机双盲研究 研究背景: 阿托伐他汀不仅有明确的降脂作用，近年来他汀类药物的抗炎、抗氧化应激、增加内皮细胞功能等降脂外作用成为很多临床疾病的有效预防和治疗替代方法。他汀类药物在冠心病介入治疗患者中显示有明显的抗炎、保护术后肾功能作用。甚至单次负荷剂量术前给药都显示了令人满意的肾脏保护作用。但是在外科围术期应用中，大多数回顾性研究的结果不一致，目前缺少前瞻性负荷剂量他汀类治疗的临床证据。 研究目的: 本研究希望通过前瞻性随机双盲设计对负荷剂量他汀药物在冠状动脉移植术中的应用，探索他汀类药物对体外循环手术患者的潜在肾脏保护作用以及炎症调节作用。 研究方法: 经阜外医院伦理委员会审核后，本研究纳入患者96例，其中92例患者完成随访（阿托伐他汀组47例，安慰剂组45例）。患者入选后，根据随即数字表，随机分为阿托伐他汀组和安慰剂组。阿托伐他汀组术前12小时给予阿托伐他汀80mg，术前2小时加服阿托伐他汀40mg，安慰剂组患者服用同等剂量安慰剂。在术中以及术后抽取血液样本并记录相关临床变量并统计分析。 研究结果: 研究结果显示两组患者术前基线资料基本平齐，阿托伐他汀组术后NGAL值显著低于安慰剂组，但术后两组之间肌酐值没有显著差异。在本研究中阿托伐他汀有抑制Th1细胞相关因子倾向，而两组之间Th2细胞相关因子含量无明显差异。术后临床转归比较中，两组之间急性肾损伤的发生率无明显差异。术后房颤、呼吸系统并发症、输血率、机械通气时间和ICU住院时间等均无明显差异。但阿托伐他汀组患者术后中风发生率低于安慰剂组，但未达统计学显著差异。 研究结论: 本研究结果显示，体外循环下冠状动脉移植术患者术前负荷剂量阿托伐他汀是有效、安全的。阿托伐他汀有保护心脏手术后肾功能的作用，同时对于体外循环下的免疫调节作用可能是降低术后并发症的原因之一。
冠状动脉移植术;急性肾损伤;炎症调节;风险因素;临床预防;中长期预后
北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院
博士
麻醉学
李立环
2015
中文
R654.2;R699.2
104
2015-11-02（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）