剔络化瘀法治疗难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床研究
目的:
黄斑水肿是机体对血-视网膜屏障破坏的一种非特异的病理反应，因其损害中心视功能造成严重视力障碍，且无好的治疗方法而备受关注。视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的治疗无非是药物治疗、激光治疗和手术治疗，但这些方法都不同程度的存在疗效和视力预后不肯定、操作难度和风险较大等问题。因此现有治疗方法疗效欠佳，寻找治疗视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的有效方法是眼科医生面临的急待解决的课题之一。根据多年来的临床经验结合现代医学对本病的认识，导师冯俊主任医师在中医“久病入络”理论指导下，提出难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的主要病机为络阻血瘀，水湿内停，并提出了剔络化瘀法的新概念，以剔络化瘀法该病的治疗原则。本研究主要通过对难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿病人的临床总结，以视力、OCT、眼底彩照为主要指标，对已经经过眼球内注射曲安奈德、Lucentis、Avastin、眼内激光光凝等治疗后3个月，水肿依然存在或反复加重的黄斑水肿者，观察剔络化瘀法治疗难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床效果。进一步验证剔络化瘀法对难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的治疗价值。
方法:
观察方法为采用回顾性研究，选择2011年5月以前治疗视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的病例进行系统的归纳、总结。根据原始病例记载的用药情况，结合患者诊疗治疗过程中的眼底照片，造影和OCT结果，分析该病的用药特点，总结诊治该病的临床思路，探讨运用剔络化瘀法治疗视网膜分支静脉阻塞的理论基础，总结出治疗网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的方药特点，为前瞻性临床研究打下基础。在回顾性研究的基础上，进行自身前-后对照研究。
获得在2010年11月～2013年5月这段时间内确诊为视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿已经行玻璃体腔注射曲安奈德、玻璃体腔注射Avastin、玻璃体腔注射Lucentis、激光治疗中的任何一种或几种治疗方式3个月以后，黄斑水肿依然存在者的患者30例（31眼），其中男12例，女18例;右眼17只眼，左眼14只眼;年龄42～85岁，平均60.55±10.94岁，给予中药归元剔络化瘀方治疗，对以上患者治疗1～2个疗程，3个月为1疗程，1个疗程结束进行视力、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查、彩色眼底检查、频域OCT检查。观察剔络化瘀法治疗难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床效果，通过以上研究，探讨中医药治疗治疗该病的可能性。
结果:
1.主观症状中视物变形的判定应用Amsler表:患者把方格表放在视平线30厘米之距离，用手盖着一只眼，另一只眼凝视方格表中心白点，用铅笔描出所有小方格的形态。
轻微视物变形:描出弯曲变形的范围＜1/3×10cm2的面积
明显视物变形:描出弯曲变形的范围＜2/3，≥1/3×10cm2的面积
严重视物变形:描出弯曲变形的范围≥2/3×10cm2的面积
初诊时0只眼无视物变形症状，3只眼轻微视物变形，28只眼明显视物变形，0只眼严重视物变形。
治疗后3月1只眼无视物变形症状，15只眼轻微视物变形，15只眼明显视物变形，0只眼严重视物变形。
治疗后6月5只眼无视物变形症状，17只眼轻微视物变形，9只眼明显视物变形，0只眼严重视物变形。
2.眼底检查中出血及渗出判定
完全吸收:眼底出血及渗出面积较初诊时100％吸收
大部分吸收:眼底出血及渗出面积较初诊时减少≥50％
部分吸收:眼底出血及渗出面积较初诊时减少＜50％，≥25％
不吸收或增多:眼底出血及渗出面积较初诊时减少＜25％或增多:
25只眼眼底出血中，治疗后3月0只眼出血完全吸收，7只眼出血大部分吸收，10只眼出血部分吸收，8只眼出血不吸收或增多。治疗后6月6只眼出血完全吸收，9只眼出血大部分吸收，7只眼出血部分吸收，3只眼出血不吸收或增多。
15只眼眼底渗出中，治疗后3月1只眼渗出完全吸收，2只眼渗出大部分吸收，5只眼渗出部分吸收，7只眼渗出不吸收或增多。治疗后6月1只眼渗出完全吸收，5只眼渗出大部分吸收，8只眼渗出部分吸收，1只眼渗出不吸收或增多。
3.视力及黄斑水肿恢复
3.1视力的判定标准为:痊愈:视力恢复至1.0及以上;显效:视力增加≥4行或4级;有效:视力增加＜4行或4级，≥2行或2级;无效:视力增加＜2行或2级或无变化或减退。0.1以下者为光感、手动、指数/30cm、0.02、0.04、0.06、0.08每1次为1级。
末次随访中31眼中视力痊愈3只眼，占9.7％;显效3只眼，占9.7％;有效11只眼，占35.5％;无效14只眼，占45.2％;总有效率（痊愈率+显效率+有效率）为54.8％。
31眼中初诊时视力为0.01～0.5，平均0.21±0.14，治疗后3月、6月时分别为0.30±0.23;0.36±0.27。
治疗后3月、6月与初诊相比较值分别为P＜0.01，P＜0.01，初诊与治疗后3月、治疗后6月比较差异有显著性统计学意义，表明治疗后3个月、6个月视力提高。而治疗后3月与治疗后6月相比较，t值为2.34，P＞0.05，治疗后3月与治疗后6月差异无统计学意义。
3.2黄斑水肿疗效的判定标准为:痊愈:黄斑厚度恢复正常。显效:黄斑水肿厚度较初诊时减少≥50％。有效:黄斑水肿厚度较初诊时减少＜50％，≥25％。无效:黄斑水肿厚度较初诊时减少＜25％或维持原状或继续加重。
末次随访，31眼中黄斑水肿痊愈3只眼，占9.7％;显效12只眼，占38.7％;有效7只眼，占22.6％;无效9只眼，占29％;总有效率（痊愈率+显效率+有效率）为71％。
31眼中初诊时CMT为256～1106μm，平均480.0±183.5μm，治疗后3月、6月时分别为413.3±190.9μm;385.3±168.2μm。
末次随访中31只患眼中22只眼末次OCT均显示黄斑水肿减轻或消退，但是其中有8眼视力不变，表示黄斑水肿减轻和视力提高不成正比，可能和患者病程较长，病情较重有关。
治疗后3月、6月与初诊相比较P值分别为P＜0.01，P＜0.01，初诊与治疗后3月、治疗后6月比较差异有统计学意义，表明治疗后3个月、6个月黄斑中心凹视网膜厚度下降。而治疗后3月与治疗后6月相比较，t值为1.74，P＞0.05，治疗后3月与治疗后6月差异无统计学意义。
4.并发症
治疗过程当中未出现眼压升高、白内障、玻璃体出血、新生血管性青光眼等并发症。
结论:
1.根据临床上大量病例研究，首次提出“难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿”这一新概念。
2.学术思想上在学习国医大师唐由之研究员眼底病气血辨证理论的基础上，将“久病入络”的思想与难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿联系起来。
3.治疗方法上突破以往常规的西医及中西医治疗方法，另辟蹊径地提出“剔络化瘀法”的新概念，用以治疗该病，并归纳出归元剔络化瘀方。
4.剔络化瘀法具有促进视网膜分支静脉阻塞视网膜出血、渗出吸收作用;也可促进难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿消退吸收，至本课题随访结束，观察到黄斑水肿消退吸收的患者水肿消退后不反弹;也能改善部分难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿患者的视力;较西医的治疗方法，治疗过程并发症少。
5.通过本研究，初步证明，剔络化瘀法可用于治疗视网膜分支静脉阻塞引起的黄斑水肿，部分病例获得临床痊愈，好转，同时尚有部分无效病例。本研究中末次随访中治疗难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿效果的差异与病程、疗程及病情的严重程度等有密切的关系。
总之，剔络化瘀法对于难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿是一种较为安全有效的方法，值得进一步研究。
视网膜分支静脉阻塞;黄斑水肿;剔络化瘀法;临床疗效
中国中医科学院
硕士
中医五官科学
冯俊;刘成源
2013
中文
R276.7;R774.5
57
2013-12-31（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）