山东省围手术期预防用药干预研究与骨科手术部位感染流行病学研究
目的:
1.合理的围手术期预防用抗菌药物不仅可以减少手术部位感染（surgical site infections，SSIs）的发生，还可以减少细菌耐药性的产生，减少抗菌药物的毒副作用及医疗资源的浪费。本文通过对山东省综合医院清洁手术预防用抗菌药物的研究，探寻干预措施对清洁手术围手术期预防用抗菌药物及其手术部位感染的影响，为促进临床抗菌药物的合理使用提供参考依据。
2.不同的国家、地区和医院的细菌流行病学特点和耐药模式均有所差异，甚至在不同时期细菌类型及其耐药模式也有不同的变化。因此，确定引起本院骨科手术部位感染的致病菌类型及其耐药模式，对本院骨科SSIs的防治更有针对性。
3.骨科SSIs一旦发生其后果往往是灾难性的，轻则延长患者的住院时间，增加医疗费用，重则并发肢体关节严重功能障碍，导致手术失败。明确本院骨科SSIs的危险因素，进行术前、术中及术后控制，可有效地预防骨科SSIs的发生。
方法:
1.山东省综合医院清洁手术预防用抗菌药物的干预研究采用回顾性研究和干预性研究方法，分别对山东省40家医院2010年9月～2011年1月出院的清洁手术病历（对照组）以及2011年9月～2012年1月出院的清洁手术病历（干预组）进行统计分析。参照卫生部2004年公布的《抗菌药物临床应用指导原则》及2009年公布的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）制定了清洁手术围手术期预防用抗菌药物的合理性评价标准，对抗菌药物的使用情况进行定性、定量评价及分析。干预方法是山东省各医院按照2011年国家抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，根据自身具体情况，针对围手术期预防用药的实际问题，制定具体的干预方案。通过对两组病历的抗菌药物应用情况、合理性评价结果、抗菌药物费用、SSIs等情况的比较分析，评价山东省清洁手术围手术期预防用药干预方案的可行性和有效性。
2.骨科手术部位感染的流行病学研究采取回顾性研究方法对某院2010年1月到2012年1月出院的骨科手术进行统计分析。查阅骨科手术病历，确定引起骨科手术部位感染的致病菌类型及耐药模式。另外，选取如下相关因素进行分析:年龄、性别、体重、吸烟史、饮酒史、糖尿病、植入物、手术史、预防用抗菌药物合理性、手术时间、引流管置放情况、ASA分级、NNIS得分、术前住院时间。应用SPSS17.0软件统计，采用logistic回归模型对纳入因素与骨科SSIs的相关性进行统计学分析，确定骨科SSIs的危险因素。
结果:
1.在山东省综合医院清洁手术预防用抗菌药物的干预研究中，对照组共收集了1355例清洁手术，干预组收集了1316份清洁手术病历。对两组病历的基本情况（性别、年龄、糖尿病史、手术时间等方面）进行统计学分析，发现两组病历的基本情况无统计学差异，具有可比性。干预前，有93.7％的患者使用了抗菌药物进行预防，而干预后，仅有66.2％的患者进行了预防用药。另外，经过干预后，干预组的围手术期预防用药的合理性明显提高，抗菌药物品种选择合理性由干预前的33.5％提高到了53.0％;预防用药时机的正确性由37.0％提高到了50.7％;术后24h内停药的患者由干预前的15.1％提高到了37.4％;清洁手术围手术期预防用抗菌药物整体合理性的加权平均值从干预前的0.63提高到了0.81。与对照组比较，干预组抗菌药物用药天数明显缩短（从干预前的4.56±3.05天降到2.96±2.76天）;抗菌药物费用明显减少，从干预前的667.5元降到319.1元;清洁手术的抗菌药物使用强度明显降低，从干预前的51DDD/100人天降到27DDD/100人天。干预前后，手术部位感染率分别为1.03％和1.14％(p=0.79)，无统计学差异。
2.2061例骨科手术患者中术后发生SSIs的患者为45例，骨科术后感染率为2.18％。其中，32例(71.11％)是切口浅部感染，9例(20.0％)是切口深部感染，4例(8.89％)为器官/腔隙感染。从骨科手术到诊断SSIs时间的中位数是8天。在45例感染患者中，有33例(73.33％)细菌培养显阳性，共检出35株病原菌。在引起骨科SSIs的微生物中，65.71％(n=23)的细菌是革兰阳性菌，34.29％(n=12)是革兰阴性菌。前三位致病菌依次是凝固酶阴性葡萄球菌(42.86％)，金黄色葡萄球菌(11.43％)和大肠埃希菌(11.43％)。在凝固酶阴性葡萄球菌中，80％的细菌对甲氧西林耐药，93.3％的细菌对青霉素耐药。在4例金黄色葡萄球菌感染的患者中，有1株细菌对甲氧西林耐药即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)。在革兰阴性菌中，8株(66.7％)细菌对头孢呋辛耐药，9株(75％)细菌对氨苄西林舒巴坦耐药。在所有引起骨科SSIs的病原菌中，68.6％的细菌对头孢呋辛耐药。
3.通过logistic回归模型分析，得出糖尿病(OR,9.747;95％CI，3.740-25.400)、吸烟史(OR，2.412;95％CI，1.119-5.200)、之前有类似手术史(OR,2.046;95％CI，1.018-4.112)、抗菌药物预防应用不合理(OR,4.708;95％CI，2.135-10.386)和手术时间长(手术时间大于3h)(OR,4.482;95％CI，2.255-8.910)是骨科SSIs独立的危险因素。
结论:
1.在卫生部开展抗菌药物临床应用专项整治活动的前提下，山东省各医院实施的关于合理应用抗菌药物的干预措施明显改善了全省的清洁手术围手术期预防用药的合理性，在不影响患者治疗效果的前提下，预防用抗菌药物的使用量明显降低。但是，清洁手术围手术期预防用药的合理性比例仍然不是很高，尤其是术后用药时间，和卫生部的管理要求相比还有很大的差距，仍然需要继续加大抗菌药物不合理使用的干预力度和广度，督促各医院继续实施有效的干预措施，进一步提高清洁手术围手术期预防用药的合理性。
2.通过对引起本院骨科SSIs致病菌的研究发现，现有指南所推荐的骨科围手术期预防用抗菌药物品种可能已经不能有效地预防骨科的手术部位感染。因此，本研究建议适当的调整骨科围手术期预防用抗菌药物品种，使抗菌药物能覆盖到可能的致病菌，减少骨科SSIs的发生。
3.通过Logistic多因素回归分析研究显示，糖尿病、不合理的围手术期预防用药、手术时间长、之前有类似手术史和吸烟等因素是骨科SSIs独立的危险因素。因此，合理控制患者术前的血糖水平、合理的围手术期预防用药、缩短手术操作时间以及术前戒烟等措施，可以有效地预防骨科SSIs的发生。
清洁手术;围手术期;预防用药干预;骨科手术感染;流行病学特征
山东大学
硕士
药剂学
周文
2013
中文
R982
79
2013-10-30（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）