青少年原发性精索静脉曲张外科治疗的临床研究
背景:
精索静脉曲张是睾丸蔓状静脉丛由于静脉返流引起的迂曲扩张，是导致男性不育的主要原因之一。精索静脉曲张可出现于任何年龄段。青春期前儿童的发生率为0～11％，而青春期后期(17～19岁)的发生率波动于9～26％之间，平均约15％。在儿童期及青春前期，精索静脉曲张己对睾丸组织产生损害，睾丸的生精细胞和支持细胞均已出现明显的病理变化，随着年龄的增长及患病程度的加重，这种变化更加明显。早期诊断并给予及时的治疗可以逆转这一过程。但是，对于青少年精索静脉曲张而言，患者不以不育为主诉，大多不能配合取得精液，而目前尚没有一种有效的检测方法或手段能肯定地预示青少年精索静脉曲张患者未来的生育能力。而且，对于不同程度的青少年原发性精索静脉曲张，目前国内外学者普遍认为Ⅰ度精索静脉曲张患者对睾丸损害较轻，术后精液质量提高也不明显。但对于Ⅱ度、Ⅲ度青少年原发性精索静脉曲张患者，其手术时机仍有争议，目前的研究或指南也并未以此为依据来制定手术指征。对于外科治疗，目前治疗精索静脉曲张的手术方案有很多，且各有长处，众说纷纭，但较为常用的有:腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo术式)、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微外科精索静脉结扎术三种。总而言之，目前众多学者在青少年精索静脉曲张的手术指征、手术时机以及手术方式等方面均存在较大争议。
目的:
本研究通过回顾分析南方医科大学南方医院、珠江医院2个中心治疗青少年原发性精索静脉曲张患者的临床资料，分析其手术治疗的近、远期疗效。
方法:
第1部分:回顾分析南方医科大学南方医院、珠江医院2个中心2000年2月～2011年8月治疗的274例青少年原发性精索静脉曲张临床资料，所有患者均因体检发现或阴囊坠胀、胀痛就诊，经查体及彩超确诊原发性精索静脉曲张，并排除继发性精索静脉曲张。年龄10～20岁，平均17.05±2.85岁，均未婚育，其中单侧245例，双侧29例，Ⅰ度8例，Ⅱ度140例，Ⅲ度126例，根据手术方式不同，分为开放手术腹膜后精索静脉高位结扎术组(开放手术组)，腹腔镜精索静脉高位结扎术组(腹腔镜组)，显微外科精索静脉结扎术组(显微镜组)。对比三种手术方法的手术时间、住院费用、术后住院时间、术中出血、术后胃肠功能恢复时间、并发症、术后复发情况等参数。所有数据结果均采用SPSS13.0统计软件进行处理。
第2部分:回顾分析并比较南方医科大学南方医院、珠江医院2个中心手术治疗的38例青少年原发性精索静脉曲张手术前、后的临床资料。所有患者术前年龄10～20岁，均未婚育，因体检发现或阴囊坠胀、胀痛就诊，经查体及彩超确诊原发性精索静脉曲张(均为左侧精索静脉曲张或者以左侧为主的双侧精索静脉曲张)，并排除继发性精索静脉曲张。手术方式分别为腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo术式)、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微外科精索静脉结扎术。术后随诊时间为术后6个月～2年。所有资料分为术前组和术后组。对比分析两组患者左侧睾丸体积，睾丸萎缩指数(AI)，血清促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、精液量、精子密度、精子活力(a+b)、正常形态精子率等参数。所有数据结果应用SPSS13.0软件包进行处理。
第3部分:回顾分析并比较南方医科大学南方医院、珠江医院2个中心手术治疗的38例不同程度青少年原发性精索静脉曲张患者手术前后的临床资料。所有患者术前年龄10～20岁，其中Ⅱ度曲张20例，Ⅲ度曲张18例，均未婚育。均因体检发现或阴囊坠胀、胀痛就诊，经查体及彩超确诊原发性精索静脉曲张(均为左侧精索静脉曲张或者以左侧为主的双侧精索静脉曲张)，并排除继发性精索静脉曲张。所有患者均行手术治疗，手术方式分别为腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo术式)、腹腔镜精索静脉高位结扎术、显微外科精索静脉结扎术，术后随诊时间为术后6个月～2年。所有资料分为Ⅱ度组和Ⅲ度组，两组年龄之间无显著性差异。对比分析两组患者手术前后左侧睾丸体积，计算睾丸萎缩指数(AI)，血清促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、抗精子抗体(AsAb)，精液量、精子密度、精子活力(a+b)、正常形态精子率等参数。所有数据结果应用SPSS13.0软件包进行处理。
结果:
第1部分:3组患者手术均顺利完成。开放手术组术后复发4例(2.23％)，切口感染1例，尿潴留2例;腹腔镜组无术后复发病例，附睾炎1例，出血1例，尿潴留2例;显微镜组无术后复发及近期并发症。3组患者术后住院时间比较差异无统计学意义;3组手术时间、住院费用比较差异均有统计学意义，开放手术组手术时间最短，住院费用最低;开放手术组术中出血量显著少于腹腔镜组，但腹腔镜组与显微镜组比较差异无统计学意义;开放手术组、显微镜组术后胃肠功能恢复时间显著短于腹腔镜组，但开放手术组与显微镜组比较差异无统计学意义。
第2部分:术后左侧睾丸体积较术前有明显提高。睾丸萎缩指数术前平均值为正值，术后平均值为负值，说明术后患侧睾丸较术前有追赶性生长。在性激素方面，术后患者血清促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)水平均在正常范围，且较术前明显降低。在精液参数方面，患者术后精子活力(a+b)、正常形态精子率较术前有显著的提高，而精液量、精子密度则与术前无统计学差异。
第3部分:两组之间左侧睾丸体积、睾丸萎缩指数术后改善程度的差别无统计学意义(表4-1)。性激素方面，两组血清促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、抗精子抗体(AsAb)水平均在正常范围，两组之间FSH术后改善程度比较差别有统计学意义，LH、T术后比较差别无统计学意义，AsAb由于缺乏术前参数对照，故未能完全反映手术效果，但单从术后来看，两组AsAb比较差别无统计学意义。精液分析参数方面，两组之间术后精子活力(a+b)比较差别有统计学意义，精液量、精子密度、正常形态精子率等方面差别均无统计学意义。
结论:
通过手术，青少年原发性精索静脉曲张患者的睾丸参数、性激素、精液参数水平均有明显改善。因此，手术治疗对青少年原发性精索静脉曲张仍是有效的治疗方案。手术对Ⅱ度与Ⅲ度青少年精索静脉曲张患者睾丸体积、性激素水平、精液分析大部分参数改善程度尚无明显差别。考虑到精索静脉曲张最终会影响睾丸发育，降低精子质量，而精索静脉曲张对机体的损害是渐进性的，术前Ⅲ度患者的睾丸参数、性激素参数、精液参数一般要差于Ⅱ度患者，所以，建议在临床工作中，要结合患者的年龄、症状、睾丸体积、精液分析、性激素水平等多项指标，综合判断病情，选择及时的、合适的治疗方案。对于外科治疗，腹膜后精索静脉高位结扎术(Palomo术式)具有操作简单、治疗费用低等特点，适合在基层医院中广泛开展。腹腔镜精索静脉高位结扎术较适合于双侧精索静脉曲张或具有美观要求者。显微外科精索静脉结扎术具有症状改善明显、复发率更低、并发症更少等优势。三种手术方案各有其优缺点。在临床治疗的选择中，应根据病人的病情、经济状况、主观要求，结合本单位的医疗设备以及医师的技术经验，严格把握手术适应症，制定合适的手术方案。
青少年;原发性精索静脉曲张;外科治疗;临床疗效;病理特征;复发机制
南方医科大学
硕士
泌尿外科
赵善超
2012
中文
R697.24;R605
45
2013-04-26（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）