成人首次肝移植术后早期死亡的相关因素分析
肝移植术，是指通过外科手术植入一个整体或部分健康的肝脏到患者体内，使终末期肝病患者的健康得到良好恢复的一种外科治疗手段。自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl主刀世界上第1例人体原位肝移植以来，历经50余年的发展，肝移植的外科技术、围手术期的管理、术后抗排斥治疗方案等都得到了巨大的进步。1983年美国国家卫生研究院确认原位肝移植是治疗终末期肝病的最佳治疗方法。目前对于终末期肝病的患者如:成人终末期肝硬化、儿童的先天性胆道闭锁、急性肝功能衰竭、肝脏恶性肿瘤等，肝移植仍然是最佳的治疗方案，术后1年存活率已达80％以上。关于影响肝移植预后的因素的研究，全球已有多家移植中心的研究报道，但各肝移植中心研究情况不全相同，如:人种、终末期肝病的病因、社会精神因素、移植物的来源、不同时间、术后使用抗排斥药等。国内也已有多家报道，但研究的地域、人群、肝病病因等仍有所不同，因此对我中心移植病人（72％出生于广东）的数据研究，仍有一定的科学价值。
[目的]
鉴于肝移植围手术期以及手术本身的复杂性和特殊性，对本中心的移植的病案的预后进行归纳、总结，通过科学的统计学计算机分析，对围手术期的各种相关因素中寻找最为主要的，不仅对本中心的肝移植诊疗有一定的参考作用，还可以进一步加深对肝移植的理解和提高治疗效果，对其他中心也有一定的借鉴作用。并且目前器官短缺和需求量大的矛盾也是一个严峻的问题，如何更有效的利用器官和扩大器官来源，也是各移植中心需长期努力的目标。笔者回顾性分析2004年8月至2011年1月南方医科大学南方医院所施行的221例肝移植患者的临床资料，筛选出影响肝移植患者术后早期死亡的主要相关因素，为选择合适的患者、合理分配移植物、围术期治疗方案的制定、对预后的判断和提高肝移植术后存活率提供一定的科学依据。
[方法]
1.一般资料将术后早期死亡时间定为手术结束后90天内（包括第90天）。本中心自2004年8月至2011年1月共221例患者接受肝移植，其中男性病人190例(2例再次接受尸体肝移植、2例接受亲属活体肝移植)，女性病人31人，平均年龄50.61±11.12(20～77)岁。分别将1例先后行2次肝移植术（首次肝移植术后存活＜90天）及2例行亲属活体肝移植术的患者剔除，将符合研究条件的218例接受首次肝移植术的患者纳入本研究。移植物均为尸体供肝（无心跳死亡），质量良好。将术后生存情况分生存组（术后存活时间＞90天）和死亡组（术后存活时间≤90天），无术中死亡。
2.肝移植的病因及手术方式纳入研究的218例患者的原发病包括肝癌153例（肝细胞癌146例占95.4％）、肝硬化（失代偿期）39例、重症肝炎23例、原发性硬化性胆管炎1例、肝豆状核变性1例、布加氏综合征1例。手术方式为原位经典式158例（其中1例行腔门静脉转位），背驮式60例，均未行静脉-静脉转流术。
3.抗排斥治疗方案术中常规采用甲基强地松诱导免疫抑制，术后第1天采用他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯（MMF）+甲基强的松龙(MP)三联抗排斥治疗，第6天改为FK506+MMF+强的松(PRED)，FK506的血药浓度维持在8～12ng/mL。出现急性排斥反应的患者给予大剂量MP冲击治疗或同时将FK506加量或更换为其他抗排斥药，感染控制不理想时减少或停用抗排斥药。自2009年始除上述抗排斥方案外，部分病人仅术中采用巴利昔单抗（舒莱）+MP诱导免疫抑制，术后第4天始使用FK506，根据病情加用或不用MMF（或/和）PRED。总的来说，对于肝癌患者的肝移植术后抗排斥治疗，采用更为保守的态度。
4.抗乙肝病毒及随访对于合并乙型肝炎病毒感染的患者，术后常规使用拉米呋定（或恩替卡韦）及乙肝免疫球蛋白治疗。主要采用门诊、住院及电话随访。
5.因素的选择根据参考文献和本中心的经验综合选择如下围手术期46项因素进行统计分析。
①术前受体检验指标（病情稳定患者的实验室指标取术前最后一次基础状态下的检验结果，急危重患者的指标取术前最后一次检验结果）:血红蛋白HGB(g/L)、血清肌酐Scr(μmol/L)、血尿素氮BUN(mmo l/L)、血清白蛋白ALB(g/L)、血清总胆红素TBIL(μmol/L)等。
②术前受体和移植物因素（术前一个月内发生的肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、感染判为阳性，CTP肝功能分级、MELD评分参考所取的实验室指标及术前的病情）:受体年龄(y)、受体性别、受体血型、肝性脑病、肝肾综合征等。
③术中因素及其他:手术时间(hr)、无肝期时间(min)、术中输血量(mｌ)、术中尿量(ml)、累计术中中心静脉压＜5cmH20时间(min)、累计术中中心静脉压＞10cmH20时间(min)、手术方式、移植时间等。
6.统计学处理首先对肝移植受体围手术期的因素进行单因素分析(计量资料用(-x±s)或M(Q25％-Q75％)表示，分别采用t检验或用秩和检验，计数资料采用R×C表的x2检验，等级资料采用秩和检验），比较术后存活组和死亡组之间的差异，初步寻找出与术后早期死亡的相关因素。鉴于某些因素可存在相互作用，将有统计学差异的变量纳入二分类非条件Logistic回归分析，找出主要的相关因素。采用SPSS13.0统计软件，按α=0.05检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。
[结果]
1.总体情况术后早期死亡人数34人，死亡中位时间25.5天(QD12.75～44.25天)，存活人数184人，死亡百分比15.6％，其中死于术后30天内19人。死亡原因:肺部感染ARDS12例，MODS12例，移植物抗宿主病(GVHD)3例，消化道出血3例，原发性移植物失功能2例，腹腔感染1例，心功能衰竭(HF)1例。
2.单因素分析将影响肝移植术后死亡的46项因素进行分析，其中经t检验后血红蛋白有统计学显著性差异;经秩和检验后血清白蛋白、术前血清肌酐、血尿素氮、血清总胆红素、血清间接胆红素、血钠、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血浆纤维蛋白原、凝血酶原活动度、血小板计数、营养危险指数、MELD评分、腹水量、手术时间、无肝期时间、术中输血量、术中尿量、CTP分级和麻醉危险度分级有统计学显著性差异;经R×C表的x2检验后肝性脑病、肝肾综合征、术前消化道出血、术前感染和糖尿病具有统计学显著性差异。
3.多因素分析将以上有统计学显著性差异的27个相关因素作为自变量，术后结果作为应变量进行二分类非条件Logistic回归分析，选出影响术后早期死亡的主要相关因素:肝性脑病、手术时间、术中输血量、术中尿量。
[结论]
1、本中心肝移植早期预后稳定。术后早期死亡的原因以感染最为常见。
2、本中心肝移植受体的病因以乙型肝炎病毒相关性终末期肝病为主，其中又以肝细胞癌为主。重症肝炎肝移植术后死亡比例较高。
3、目前活体肝移植数量明显增加，公民心脏死亡捐献器官数量仍然较少。
4、血红蛋白、血清白蛋白、术前血清肌酐、血尿素氮、血清总胆红素、血清间接胆红素、血钠、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值、血浆纤维蛋白原、凝血酶原活动度、血小板计数、营养危险指数、MELD评分、腹水量、手术时间、无肝期时间、术中输血量、术中尿量、CTP分级、麻醉危险度分级、肝性脑病、肝肾综合征、术前消化道出血、术前感染和糖尿病是肝移植术后早期死亡的相关因素。其中术前合并肝性脑病、手术时间长、术中输血量大、术中尿量少是与肝移植早期死亡密切相关的危险因素。
5、术前积极纠正HE、肝肾综合征(HRS)、改善凝血功能、改善营养状态、改善内环境，术中减少出血量、增加尿量，有助于降低肝移植术后早期死亡比例。
肝移植术;抗排斥治疗;凝血功能;营养状态;临床疗效
南方医科大学
硕士
肝胆外科
周杰
2012
中文
R657.3;R392.4
60
2013-04-26（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）