颈椎间孔的应用解剖学研究
目的:
一、颈椎病是一种常见病与多发病，影响人群范围较广，临床以神经根型及其为主的混合型颈椎病最多见，约占50％～60％。临床上常将颈椎斜位X线片作为常规检查颈椎病的诊断依据。常规摄取颈椎斜位X线片，教科书和文献多采用左右斜位片45度，所得X线影像并不能完全显示颈椎斜位解剖学全貌，同时发现椎间孔上下大小不对称，周围有重叠现象，对颈椎间孔显示尤其困难。临床上，颈椎斜位X线片对椎间孔显示价值一直备受争议。本研究通过观察不同角度的颈椎斜位X片中颈椎间孔情况，来探讨颈椎斜位X片在颈椎病临床诊断中的意义。
二、随着医学科学技术的进步和人们对颈椎病认知程度的提高，颈椎病的基础和临床研究越来越深入。颈椎间孔及其周围组织结构的研究方法有两种，一是解剖学研究，二是影像学研究，由于椎间孔的结构复查，准确测量椎间孔的数据难度较大，通过三维CT及三维重建软件技术观测椎间孔的形态及结构，并能对椎间孔进行精确测量，同时进行统计学分析。
三、解剖、观察并记录颈椎间孔及其内的颈神经根的形态，测量记录颈椎间孔和颈神经根的相关数据，为颈椎间孔部位的组织做出形态学描述，探讨颈椎间孔狭窄的可能因素以及神经根型颈椎病的机制，为临床治疗颈椎病提供解剖学依据。并根据解剖学观测来进一步探讨X线、CT对椎间孔显示的价值。
方法:
一、成人新鲜完整颈椎标本10具，出生地域、性别及年龄不详。肉眼及X射线摄片观察标本无结构破坏。双层塑料袋密封置于-70℃冰箱冷冻保存。实验前将标本取出置4℃冰箱中解冻24 h，解冻后剔除椎旁肌肉及筋膜组织，保留前纵韧带、关节突和关节囊的完整。节段包括C1～T1椎体及其椎间盘。颈椎前凸角度的度数为30°。按常规颈椎后路俯卧位体位妥善固定，去除颈后部软组织，暴露全部颈椎及C2～C8颈神经根丝，沿神经根丝探查至椎间孔，用钢锯由第7颈椎沿椎体中线锯开，清除脊髓和硬脊膜。标记颈椎间孔内口:在颈脊神经入椎间孔处，上、下界分别是上、下椎弓根的内侧缘，前界是椎体后面、椎间盘和颈部钩椎关节的椎孔侧与椎弓根交界处;后壁是黄韧带、关节突关节的椎孔侧与椎弓根交界处。标记颈椎间孔外口:在颈脊神经出椎间孔处，上、下界分别是上、下椎弓根的外侧缘，前界是椎体后面、椎间盘和颈部钩椎关节的横突孔侧与椎弓根交界处;后壁是黄韧带、关节突关节的横突孔侧与椎弓根交界处。固定标本于支架，用GE-Definium6000型号X线机器拍摄正位片，片盒与标本冠状面平行，球管中心与冠状面垂直，采用立位的前后位投照方式。曝光强度71KV，500AM，投照距离150cm。然后沿逆时针旋转标本，分别拍摄30°、40°、45°、50°、60°、70°斜位片，条件与正位片相同。
二、健康志愿者10名（5男、5女，平均年龄27.6岁）。入选条件:
①≤35岁，体型发育正常;
②既往无颈椎外伤史;
③既往无颈部酸、痛、胀及不适感，无上肢根性痛、乏力，无双下肢乏力、行走不稳等颈椎病常见症状;
④体检颈部活动度正常、无压痛、压颈试验（一），臂丛牵拉试验（一），四肢肌力、肌张力、腱反射正常，浅感觉无减退，病理征（一）;
⑤颈部CT检查未发现异常;
⑥愿意承受实验过程中X线对身体的损害。
嘱实验对象仰卧于CT检查床上，置颈部于中立位（水平定位线与颈椎纵轴线垂直，纵向定位线与颈椎纵轴线水平），电压120kV，电流240 mA，层厚0.625mm，层距0.625 mm，螺距0.531，旋转时间1s。将CT扫描的图像以Dicom3.0格式，导入比利时Materialise公司的医学影像三维重建软件Mimics10.01中，生成颈椎的三维模型。应用Mimics10.01，对图像共测量，不同人测量三次，取平均值。用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以-x±S表示，采用配对t检验方法对数据进行分析，P＜0.05为存在明显统计学差异，P＜0.01为具有显著统计学意义。
三、新鲜颈部完整标本5具，共10侧，防腐标本5具，共10侧，不计入性别、年龄、出生地域的差异。剔除颈脊柱后方及两旁的皮肤、筋膜、肌肉等组织，暴露椎间孔和邻近的神经血管。清除椎间孔脂肪，必要时咬除椎板，对椎间孔及其孔内神经根进行形态学观察，并用游标卡尺（精确度0.02mm）测量下列数据:
(1)颈椎间孔长度测量:每个椎间孔下位椎弓根上缘内侧中点至外侧中点的距离;
(2)颈椎间孔前后径测量:上椎体钩状突后下缘与下椎体钩状突后上缘交界处至上下关节突交界处的中点;
(3)颈椎间孔上下径测量:上椎弓根下缘中点与下椎弓根上缘中点的距离;
(4)椎间孔处神经根前后径及上下径测量:在椎间孔前后径及上下径测量经线上测量神经根前后径及上下径。
对颈神经根穿出脊髓被膜、颈椎间孔处进行形态学观测。拍照存留。用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以-x±S表示，采用配对t检验方法对数据进行分析，P＜0.05为存在明显统计学差异，P＜0.01为具有显著统计学意义。
结果:
一、X线不同角度对椎间孔的显示不同，45°斜位摄影时，C3-C4、C4-C5椎间孔外口处的铅丝围成面积最大;60°时，C6-C7、C7-T1显示良好，而上部颈椎C3-C4、C4-C5椎间孔外口则显示不理想。在40°、45°角度中，C3-C5椎间孔外口处铅丝围成的面积呈最大显示，C5-T1则显示效果稍差;在60°角度中，C5-T1椎间孔外口处铅丝围成的面积最大，而C3-C5椎间孔外口处显示效果稍差，C3-T1椎间孔内口处不能显示。同一颈椎间孔内、外口铅丝不重合，且颈椎间孔内口处铅丝的位置比外口处高，C5-C6、C6-C7、C7-T1尤其明显。颈椎间孔外口的铅丝围成的面积比颈椎间孔内口的大;30°时，C3-T1椎间孔外口处铅丝围成的面积比内口处铅丝所围成的面积大的多，60°时，C3-T1(')椎间孔外口处铅丝能良好显示，而内口处在X线下基本不能显示。
二、颈椎间孔水平位:颈椎间孔呈漏斗形，分别对颈椎间孔的内口处及外口处前后径进行测量，颈椎间孔的外口处矢状位:通过CT三维重建观察研究，颈椎间孔形态各样，椎间孔形态多为类圆形，类椭圆形，少数为细长型。椎间孔的形态以近似椭圆型最多，约占71％，其次是近似圆形21％，最少为细长形8％。相同两个椎体间椎间孔形态左、右两侧未见明显异常。颈椎间孔的内口处矢状位:通过CT三维重建的观察研究，颈椎间孔内口处颈椎间孔内口处形态与外口处类似，多为类圆形，类椭圆形，少数为细长型，同时对颈椎间孔内口处进行数据测量，
三、颈椎间孔内口处形态学颈椎间孔为一骨性管道，由相邻椎弓根的上、下切迹共同围成椎间孔，内、外口分别为相邻椎弓根的内外侧缘。颈神经根外膜有硬脊膜移行而成，椎间孔内口处周围充满大量软组织，同时。从矢状面可见椎间孔内口处多为类圆形，类椭圆形。颈段脊髓及其被膜脊髓位于椎管内，向上与延髓相续，呈圆柱状，前后较扁。脊髓被膜由内向外依次为软脊膜、蛛网膜和硬脊膜，神经根丝穿出脊髓处为前外侧沟和后外侧沟。在前、后外侧沟处可见排成列状的神经根丝，数个根丝组成一个颈神经根。颈脊髓后侧观:血管与神经根丝伴行进入椎间孔内;颈脊髓前面观:脊髓前动脉部分分支与颈神经根丝伴行进入椎间孔内。齿状韧带走形于颈神经前后根之间，穿过软脊膜固定于硬脊膜。颈神经根走形脊神经由前根和后根连于脊髓，出脊髓被膜后在椎间孔处合成为一条脊神经，在椎管内的颈神经根内侧段位于下位椎弓根的上面、钩突关节的后外侧和上关节突的前内侧，C2～C7颈神经根在矢状面上与脊髓呈约45～57°夹角穿出脊髓被膜，神经根丝从脊髓到椎间孔的距离从上到下依次增加，倾斜角度逐渐增大。颈神经根在椎间孔内的走形为:20侧神经根中C2有15条、C3有13条、C4有16条、C5有11支条、C6有17条、C714条神经根行走于颈椎间孔的底部;C2有5条、C3有7条、C4有4条、C5有9支条、C6有3条、C7有6条神经根行走于椎间孔的顶部。颈神经在穿出椎间孔后出现膨大部分，发出分支与相邻颈神经根相沟通，主要分支仍然位于颈神经根槽内，行走于椎动脉的后方和上关节突外侧部的前方，并被横突嵴限制于颈椎间孔处。椎间孔内软组织颈神经根穿出脊髓被膜后立即进入椎间孔，脊髓被膜延伸入椎间孔内包绕颈神经根。椎间孔内可见黄色脂肪组织，小血管紧贴神经根行走于其下方，10具标本20侧中共发现14条小血管，均位于椎间孔底部，出椎间孔后任行于神经根下方。
结论:
一、颈椎病是临床常见病和多发病，临床上常以颈椎斜位X线片作为常规检查，和诊断依据。临床多以45°作为投照的角度，本研究发现此方法并不能良好地反映全部颈椎。因此颈椎斜位X片对颈椎间孔的显示有一定的局限性，不能作为常规检查颈椎病的诊断依据。
二、颈椎间孔应用CT观测，水平位观测:各椎间孔的内口较外口狭窄，但整个椎间孔形状不规则，边缘不光整，不是规则的漏斗形状，矢状位观测:椎间孔形态多为类圆形，类椭圆形，少数为细长型。椎间孔的形态以近似椭圆型最多，约占71％，其次是近似圆形21％，最少为细长形8％。相同两个椎体间椎间孔形态左、右两侧未见明显异常。
三、颈椎间孔内口较外口狭窄的主要因素为颈椎间孔内口的前后径较颈椎间孔外口的前后径小，建议临床上对椎间孔狭窄操作以改善前后径为主。
四、CT三维重建技术能显示多个椎间孔的情况，图像直观、真实，犹如实体标本，可以任意角度旋转及切割，能立体显示各部位骨赘、骨质增生等导致椎间孔狭窄的情况，观察椎间孔狭窄的程度及范围，能提供比普通CT更多的诊断信息，是评估椎间孔狭窄的良好方法，可以进行手法方案设计，提高手术的有效性及安全性。但CT对颈椎间孔内软组织的显示有限，不能很好的观察椎间孔内软组织的情况。
五、颈椎间孔内除了神经根外，还有血管伴行、脂肪组织和骨膜等软组织。椎间孔内容物可因慢性损伤导致炎性水肿，进而导致颈椎间孔内容纳神经根的空间变小，压迫神经根，致使神经缺血缺氧，进一步加重局部病理变化，产生明显的神经根型颈椎病的临床表现。
六、颈神经根一般有血管伴行进入椎间孔，针对颈神经的阻滞容易引起药物进入血液，从而产生不良反应，需格外谨慎。
颈椎间孔;解剖学;诊断信息;软组织;投照距离;曝光强度
南方医科大学
硕士
中西医结合临床
李义凯
2012
中文
R681.55
84
2013-04-26（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）