芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼复合七氟醚用于小儿“心脏快通道”麻醉的比较
目的：近年来心脏外科、麻醉和体外循环(CPB)有了长足的进展，但费用和ICU的压力却越来越大。以我院为例，患者手术费用比2004年增长了2～3倍，外科ICU病床数由5张增到15张，但手术高峰时，仍然会因ICU无床而取消手术，造成手术室设备和医护人员的浪费。自2006年起我们开始着手开展快通道心脏麻醉(fast tracking cardiac anesthesia)。我们所说的通常意义上的快通道心脏麻醉意指在心脏手术之后早期尽快拔除气管内导管(一般＜6h)，从而缩短患者在ICU的停留时间，目的就是为了改善患者的预后，并最大限度的降低医疗费用。大剂量阿片类药物如芬太尼(50～100μg/kg)麻醉，虽然可以维持比较平稳的血流动力学，但由于芬太尼的剂量相关性所引起的呼吸抑制作用，患者通常要在术后较长的时间才可以拔管，从而延长了在ICU的停留时间。据相关资料报道，机械通气和ICU滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。传统的心脏手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物（如芬太尼）的使用，但大剂量芬太尼麻醉也有其不可忽视的副作用，如术后苏醒慢、拔管晚，延长术后患者ICU监护时间，增加患者经济负担等一系列医疗和经济问题。我们所说的快通道心脏麻醉术是指利用小剂量阿片类药物联合短效麻醉药物和镇静药物进行麻醉。这种技术有利于心脏外科手术后早拔管。快通道心脏麻醉技术应包括以下三个方面：①术毕后尽量早期拔管，即术后拔管时间应小于3小时；②尽早转出ICU，ICU监护时间应小于18小时；③达到相对理想状态后尽早出院，住院时间应小于5天。既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后早期拔管快速恢复，这是快通道心脏麻醉技术的基本原则。本研究的目的是比较芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼用于先心病小儿心内直视手术快通道麻醉对患儿血流动力学及术后拔管等方面的影响。
方法：60例单纯先天性房间隔缺损或室间隔缺损的患儿，ASAⅠ或Ⅱ级，4～10岁，体重在15kg～32kg之间，择期行房间隔缺损或单纯室间隔缺损修补术，全组手术均采用全身麻醉，气管插管。随机分为三组：芬太尼组（F组）：术中根据具体情况分次静注芬太尼，每次5～10μg/kg，总量＜30μg/kg;舒芬太尼组（S组）：术中根据具体情况分次静注舒芬太尼，每次0.5～1μg/kg，总量＜3μg/kg;瑞芬太尼组（R组）：瑞芬太尼5～10μg/kg静注诱导后，术中连续输注瑞芬太尼0.05～2μg/(kg·min)。所有患儿术前长托宁0.01mg/kg肌内注射，入室后按分组分别静注芬太尼类药、咪达唑仑和维库溴铵诱导，气管插管后桡动脉和颈内静脉分别穿刺置管，监测有创动脉压(IBP)及中心静脉压(CVP)。术中静脉持续输注维库溴铵，七氟醚（1％吸入。机械通气采用压力控制通气模式，根据血气分析结果及呼气末二氧化碳分压调整呼吸参数，围术期呼气末二氧化碳控制在30～40mmHg。按患儿对手术刺激的反应（根据血压、心率等生命体征的变化）调节芬太尼类药用量。麻醉期间，维持患者血压，心率波动小于±20％，气管插管后行间歇正压通气(IPPV)，呼吸频率14～24次/分，吸呼比为1：2，潮气量为10～15ml/kg，吸入氧浓度(FiO2)为100％。同时全程监测脑电双频指数(BIS)，维持BIS值在40～60之间，并结合血流动力学变化判断麻醉深度．三组患者均术毕自控镇痛(PCA)镇痛泵以芬太尼20μg/kg加入生理盐水100ml中，背景输注2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15min，追加情况由医务人员根据患儿的术后具体情况而定，均镇痛至术后48h。记录患儿术毕时的HR、IBP和MAP数值。记录患儿术后苏醒时间，拔管时间及其血流动力学指标。
结果：
1.三组患儿术前年龄、性别、体重、ASA分级和手术时间等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。
2.诱导后，IBP和HR与基础值比较组内差异显著降低（P＜0.05）。
3.术中各时点的IBP和HR与基础值比较组内差异显著(P＜0.05)。
4.拔管时间R组(25±11min)和S组(42±21min)较F组(52±34min)显著缩短(P＜0.01)。
5.三组患儿拔管后的重新插管率均为0。
6.术后ICU逗留时间有显著差异(P＜0.01)。
在小儿心脏手术快通道麻醉的各个阶段，中等剂量的芬太尼、中效的舒芬太尼以及超短效的瑞芬太尼，对于保持血流动力学的稳定，抑制应激反应效果相似，可以有效地用于小儿心血管手术快通道麻醉，但是瑞芬太尼能更早期地拔除气管导管。
快通道心脏麻醉;常规麻醉;芬太尼;舒芬太尼;瑞芬太尼;脑电双频指数;围手术期
河北医科大学
硕士
麻醉学
董振明
2011
中文
R614.1;R654.2
38
2011-09-28（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）