连续肾替代治疗在严重脓毒症儿童中的应用及炎症反应的调节
目的:儿童严重脓毒症是危重患儿死亡的主要原因之一，发病率高，进展快，病死率高，目前缺乏理想的治疗手段。本研究通过观察连续肾替代治疗(CRRT)方案的连续性静脉-静脉血液滤过( CVVH)方法对儿童严重脓毒症患儿疗效及炎性因子水平的影响，并探讨其机制，旨在为儿童严重脓毒症的连续肾替代治疗提供理论依据。
方法:收集2005年6月至2008年6月温州医学院附属儿童医院PICU住院治疗的严重脓毒症患儿19例，所有入选病例均符合2005国际脓毒症会议发布的小儿严重脓毒症诊断标准，并连续肾替代治疗48小时以上。19例患儿均需机械通气，其中12例需多巴胺及去甲肾上腺素维持血压；在CVVH前平均器官功能障碍数为3.42个。在常规综合治疗的基础上进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗。
(1)在CVVH开始治疗0小时、12小时、24小时及48小时等4个时点抽取2ml血作常规生化检查比较其在不同时点的尿素氮、肌酐、血乳酸的水平并进行统计学分析。
(2)同时在此四个时点作动脉血气分析并进行比较及统计学分析。
(3)比较其中12例伴休克患儿各时点升压药用量及尿量的变化。
(4)在CVVH治疗开始0小时、12小时、24小时及48小时等4个时点从挠动脉端抽血5ml，离心后冷冻保存，采用生物素免疫亲和素酶联免疫吸附法测定细胞因子IL-8、IL-10、TNFα对各时点进行比较。
(5)比较CVVH前后危重病病例评分变化。所有数据采用SPSS16.0软件包进行分析，数据采用均数±标准差(-X±s)表示，两均数间治疗前后采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验，以p<0.05为有显著差异，p<0.01为有非常显著意义。多组间比较采用方差分析进行，组内均数两两比较采用均值多重比较( LSD t检验)，p<0.05为差异有显著性。
结果:19例患儿经CVVH治疗48小时后进行临床转归评价，临床症状好转13例，恶化死亡4例，放弃治疗2例，经后续治疗后13例患儿治愈出院，治愈率68.4％。
(1) CVVH治疗过程中不同时点(开始治疗时、治疗12小时、24小时、48小时)血尿素氨水平分别为37.50±10.54mmol/L、24.19±7.72mmol/L、14.78±2.13mmol/L、7.79±1.64mmol/L；四个时间点比较尿素氮水平逐渐下降(p<0.01)，治疗前后(开始治疗0h与48hr)比较有非常显著性差异(F=65.1，p<0.01)；血肌酐水平分别359.83±72.05umol/L.270.70±62.65umol/L,188.66±51.2umol/L、104.76±35.15umol/L；四个时间点比较血肌酐水平逐渐下降，有非常显著性差异(p<0.01)，治疗48小时前后比较有非常显著性差异( F=70.1，p<0.01)；血乳酸水平分别为9.92±2.29mmol/L、11.14±8.59mmol/L、4.82±1.53mmol/L、2.28±1.05mmol/L；血乳酸水平12hr前后两两比较无显著性差异，24hr、48hr时有显著性下降(p<0.05)，治疗48小时前后比较有显著性差异(F=3.76，p<0.05)。
(2)在治疗过程中血气pH水平分别是7.08±0.11，7.30±0.08，7.40±0.07，7.41±0.69；pH水平两两比较前后有非常显著性下降(p<0.01)，治疗开始时与治疗48小时前后比较有非常显著性差异( F=61.62，p<0.01)。血气BE值分别是-19.60±06.49mmol/L，-8.19±2.74mmol/L，-4.57±1.78 mmol/L，-0.59±1.78 mmol/L；组内前后两两比较明显回升，有非常显著性差异(p<0.01)，治疗开始时与治疗48小时前后比较，BE值明显好转有非常显著性差异( F=90.17，p<0.01)。血氧合指数(PO2/FiO2)值分别是188.77±86.95，246.21±83.45.302.23±78.38，353.41±81.54.组内前后比较12hr有显著性差异(p<0.05)，治疗开始时与治疗24hr、48hr小时前后比较，氧合指数明显升高，有非常显著性差异(p<0.01)。
(3)12例并休克患儿CVVH治疗过程四个不同时点(治疗开始、第12hr、第24hr、第48hr)尿量统计结果是0.39±0.31ml/kg.hr，0.81±0.45ml/kg.hr，1.07±0.44ml/kg.hr1.99±1.11 ml/kg.hr；治疗12小时与开始时比较尿量增加，有显著性差异(p<0.05)，与24小时、48小时比较尿量明显增加，有非常显著性差异(p<0.01).多巴胺用量在0、12、24、48小时逐渐下降，为非正态分布，采用秩和检验Chi-Square值为47.93，p<0.01有非常显著性差异。去甲肾上腺素用量在0、12、24、48小时逐渐下降，为非正态分布，采用秩和检验Chi-Square值为36.74，p<0.01有非常显著性差异。
(4)在CVVH治疗开始、治疗12小时、24小时及48小时四个时点白介素-8( IL-8)水平分别为703.15±86.62ng/L、325.32±86.35ng/L、212.65±63.62ng/L、165.18±52.33ng/L个时点浓度比较明显下降，有显著性差异(p<0.01，F=86.12).在CVVH治疗开始、治疗12小时、24小时及48小时四个时点白介素(IL-10)水平分别为348.26±31.31ng/L、308.23±21.62ng/L、306.12±19.35ng/L、330.13V28.62ng/L无显著性差异(p>0.05，F=1.87)。在CVVH冶疗开始、治疗12小时、24小时及48小时四个时点肿瘤坏死因子a(TNF-a)水平分别为985.38±92.16ng/L872.63±98.32ng/L、542.16±112.38ng/L、438.15±108.21ng/L治疗前后浓度比较有明显下降，有非常显著性差异(p<0.01)F=53.01)。
(5)危重病病例评分在CVVH开始时为66.68±6.14分，CVVH48小时为85.12±6.39分，两者比较有显著性差异(p<0.05)。
结论:
(1) CRRT结合综合治疗能明显改善脓毒症并多脏器功能障碍综合征患儿的组织灌注，纠正酸中毒，改善氧合，稳定血压减少升压药的用量。
(2) CRRT是脓毒症的有效治疗手段，有效清除体内细胞因子是CRRT治疗脓毒症的可能机制。
(3) 在儿童病人应用CRRT是安全的。
儿童严重脓毒症;连续肾替代法;炎症反应;临床治疗;调节机制
浙江大学医学部;浙江大学;浙江大学医学院
硕士
儿科学
杜立中
2009
中文
R631.2;R726
37
2009-09-21（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）