基于知识转化的俯卧位通气干预方案在ARDS患者中的应用研究
背景： 基于知识转化的俯卧位通气（Pronepositionventilation，PPV）干预方案循证实践项目是一个延续性课题，在前期研究中已完成了PPV干预方案的构建（2016级护理硕士研究生毕业论文，已通过学位论文答辩），本次研究是对PPV干预方案进行临床实施及效果评价，以期验证PPV干预方案的实用性及可行性，并对方案的持续性应用拟定计划。 目的 1.将基于知识转化的俯卧通气干预方案应用于临床，并分别从ICU护士及ARDS患者层面评价干预方案的应用效果。 2.了解PPV干预方案临床应用过程中PPV证据应用情况及ICU护士对应用PPV干预方案的实践体验，从而拟定PPV干预方案持续性应用计划。 方法： 1.PPV干预方案临床实施前对ICU护士进行PPV相关知识培训，培训方式包括理论培训、操作培训，并对ICU病房的90名护士进行知识考核与态度调查，比较PPV干预方案临床应用前后ICU护士PPV相关知识水平及ICU护士对ARDS患者实施PPV态度的变化。 2.将PPV干预方案在ARDS患者中进行临床实践，选取2018年9月-2019年8月入住综合ICU符合本研究纳入标准的68名ARDS患者作为本次研究对象。比较ARDS患者实施PPV前后的呼吸频率、血流动力学指标（收缩压、舒张压、平均动脉压、心率）、血气分析指标（PaO2、PaCO2、PH值、乳酸值）、氧合指数、吸氧浓度、血氧饱和度变化；分析PPV对患者并发症发生率及住院病死率的影响；并通过病例回顾比较近三年ARDS患者PPV的应用情况。 3.应用观察法、访谈法及查阅PPV医疗和护理记录，对PPV干预方案临床实施期间审查指标的应用情况进行调查，比较PPV干预方案应用前后审查指标的执行情况。 4.应用目的抽样法选取PPV干预方案实施期间参与PPV治疗与护理的ICU护士作为访谈对象，对ICU护士进行访谈，了解PPV干预方案临床实践的意义及存在问题。样本量以访谈时受访者提供的信息资料达到饱和为宜。 5.焦点小组会议法：由研究团队成员对审查指标及质性访谈结果进行归纳总结，分析PPV干预方案实践过程中存在的问题及需要补充的内容，并以英国国家卫生服务中心（NationalHealthService，NHS）的可持续性模型为指导制定PPV干预方案持续性应用计划。 结果： 1.PPV干预方案临床实施后ICU护士对PPV相关知识掌握程度加深（知识部分总分为20分），培训前考核总分为9.922±2.740分；培训后考核总分为14.170±4.299分，培训前后PPV相关知识考核得分差异有统计学意义（P＜0.05）；态度部分总分为10~50分，态度调查中PPV知识培训前ICU护士对ARDS患者实施PPV的态度得分为44.04（40.00,49.00），培训后态度得分46.59（42.75,50.00）分，培训后的态度得分高于培训前（P＜0.05），培训后ICU护士对ARDS患者实施PPV的态度积极程度更高。 2.ARDS患者实施PPV前后呼吸频率、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、PaCO2、PH值、乳酸值（Lac）变化差异无统计学意义（P＞0.05）；心率（HR）、SpO2、FiO2、PaO2、氧合指数（OI）变化差异有统计学意义（P＜0.05），68例患者中并发症发生率为10.29％，住院期间病死率为8.82%；病例回顾近三年中重度ARDS患者的PPV临床应用率分别为2017年4.84%（3/62），2018年45.21%（33/73），2019年1月-8月80.00%（52/65），随着PPV循证实践项目的实施，PPV应用率逐渐增加。 3.审查指标执行情况：①审查指标1：PPV前禁忌症的评估执行率为100%（干预方案应用前为35.00%，P＜0.05）；②审查指标2：PPV应用时机为符合症状开始后的36h内的执行率为69.12%（干预方案应用前为15.00%，P＜0.05）；③审查指标3：每天至少持续俯卧位12h的患者占51.47%（干预方案应用前为25.00%，P＜0.05）；④审查指标4：俯卧位通气前肠内营养停止时间至少1h执行率为47.06%（干预方案应用前为15.00%，P＜0.05）；⑤审查指标5：胃残余量监测执行率为66.20%（干预方案应用前为65.00%，P＞0.05）；⑥审查指标6：使用神经肌肉阻滞剂的执行率为60.29%（干预方案应用前为55.00%，P＞0.05）；⑦审查指标7：床头抬高25～30°的执行率为76.47%（干预方案应用前为70.00%，P＞0.05）；⑧审查指标8：面部、耳廓等压力性损伤高发处预防性使用减压贴/敷料执行率为72.06%（干预方案应用前为75.00%，P＞0.05）；PPV干预方案临床实践后，8条审查指标的平均执行率为67.83%，较PPV干预方案临床实施前审查指标执行率（44.38%）增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。 4.通过对临床工作中参与PPV干预方案临床实践的ICU护士进行访谈了解PPV干预方案循证实践项目开展的临床意义及存在问题。对此次访谈资料进行分析后共归纳出4个主题，分别为①PPV干预方案有利于改善ARDS患者氧合状态；②PPV干预方案能给临床工作提供一定的指导与帮助；③PPV干预方案有利于提高PPV临床应用率；④PPV干预方案需根据临床实际情况进行调整与补充。 5.根据PVV干预方临床实践期间审查指标执行情况、对ICU护士质性访谈结果整理出PPV干预方案改进措施包括：医护人员层面（知识培训与宣传、成立PPV质控护理小组），ARDS患者层面（PPV指征与暂停标准的调整、操作前工作准备、PPV护理、PPV翻身过程辅助措施）；PPV干预方案持续应用的计划为：系统/组织维度（讲解开展循证实践的成功案例及意义）；过程维度（加强PPV干预方案实践过程的督导、定期对方案进行更新、使ICU医护人员了解患者实施PPV的益处、了解循证实践项目的开展对组织文化的益处）；医护人员层面（增加领导对循证实践项目开展的推动及鼓励、增加医护人员的知识培训力度）。 结论： 1.基于知识转化的PPV干预方案在临床中应用可提高ICU护士PPV相关知识水平及对ARDS患者实施PPV的积极性和规范性。 2.基于知识转化的PPV干预方案可提高ARDS患者PPV应用率，增强医护合作，改善ARDS患者氧合状态，对患者血流动力学无明显影响。 3.基于知识转化的PPV干预方案有一定的临床实用性及可行性，但方案内容需根据组织环境及临床实际情况持续改进，提高临床应用效果。
急性呼吸窘迫综合征;俯卧位通气;知识转化;循证实践;持续性
遵义医科大学
硕士
护理
权明桃
2020
中文
R563.8
2023-07-10（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）