阵发性心房颤动行导管消融后即刻心房电重构的差异及其预测价值
心房颤动（Atrialfibrillation,AF）是临床中最常见的心律失常之一，且患病率随着年龄的增长呈逐渐增加的趋势。对于大部分新发AF的患者，电复律可恢复其窦性心律，而后应用抗心律失常药物序贯治疗可降低AF发作频率、缩短AF持续时间从而消除或减轻患者的相关症状，但药物治疗疗效有限，且抗心律失常药物不良反应的出现率也相对较高。我国最新的AF指南更是明确指出：导管消融术是症状性阵发性心房颤动（Paroxysmalatrialfibrillation,PAF）的首选治疗方案（IA），其在维持窦性心律、减少AF负荷、改善患者自觉症状、提高生活质量以及运动耐量等方面均显著优于抗心律失常药物治疗。 目前，常见的导管消融术包括：射频消融术（Radiofrequencyablation,RFA）、冷冻球囊消融术（Cryoballoonablation,CBA），及将二者联合应用的三维标测指导下冷冻球囊联合射频消融术（3Dguidedcryoablationablation,3D-CBA）。广义上讲，以上术式均通过导管消融技术造成心房特定位置心肌损伤，进而产生心房电传导异常（即电重构），从而终止AF发生。但RFA和CBA造成心肌损伤的机制完全不同。有研究证实，不同手术方式对心肌远期电重构的影响存在显著差异，且程度与术后AF复发相关；但也有研究持相反观点，认为消融方式对心肌远期电重构无显著影响。目前，关于导管消融术对心肌即刻电重构影响的相关研究多集中于动物离体实验；临床研究较少，相关分析指标往往仅涉及体表心电图或通过测量炎症指标的变化间接反映心肌损伤的程度，尚未见关于导管消融术中对心肌即刻电重构进行直接测量比较的报道。 本研究通过将PAF患者分为RAF、CBA及3D-CBA三组，于导管消融术前及术后分别测量心房内多部位有效不应期及传导时间的情况，探究不同手术方式对PAF患者心房即刻电重构的影响，并对患者进行为期1年的随访，进一步分析导管消融相关心房即刻电重构与术后复发是否存在相关性。本研究结果在一定程度上直接反应不同导管消融术式造成的心肌损伤及电重构改变，为进一步研究PAF患者导管消融手术效果及术后复发机制提供分析依据，另外进行心房即刻电重构与术后复发相关性的探究，或可为预测PAF术后复发提供新的危险因素及评估手段。 本研究内容共分为三部分： 第一部分：通过采用S1S2刺激，使用脉冲宽度2ms、两倍于局部舒张阈值的电流输出进行起搏，测量术前及术后心房内多部位有效不应期的时长，探究不同手术方式对PAF患者心房有效不应期（Atrialeffectiverefractoryperiod,AERP）即刻变化的影响。第二部分：通过采用S1S1基础刺激，测量术前及术后的心房传导时间（Atrialconductiontime,ACT），从心房内角度探究不同手术方式对PAF患者ACT即刻变化的影响。另外，记录术前和术后24小时内的窦性心律下的十二导联心电图，通过比较P波参数的改变，从体表角度探究不同手术方式对PAF患者ACT即刻变化的影响，对心房内ACT变化结果进行验证。第三部分：通过对患者术后进行为期1年的随访，进一步分析PAF患者导管消融相关心房即刻电重构与术后复发是否存在相关性。 第一部分探究三种导管消融术对阵发性心房颤动患者心房有效不应期的影响 目的：通过测量术前及术后心房内多个部位AERP的时长，探究不同手术方式对PAF患者AERP即刻变化的影响。 方法：根据纳排标准，招募2017年12月1日至2019年7月1日期间就诊于河北医科大学第二医院心血管内一科的患有PAF且愿接受导管消融治疗的患者135例。患者被分配到三个消融组中（每组45名），分别为：RFA组、CBA组及3D-CBA组。在导管消融的前及后分别用十极导管对患者心房内的高位右心房（High-rightatrium,HRA）、低位右心房（Low-rightatrium,LRA）、冠状静脉窦近端（Proximalcoronarysinus,PCS）及冠状静脉窦远端（Distalcoronarysinus,DCS）四个位置处的AERP进行测量。起搏采用传统S1S2刺激，其中S1为8次常规刺激，每个位置分别采用600ms、500ms和400ms3种S1S1基础刺激，使用脉冲宽度2ms和两倍于局部舒张阈值的电流输出进行起搏；S2为单个刺激，从170ms起始，并以10ms递增。每个AERP重复测量3次，取其平均值作为该位置在该S1S1基础刺激下的AERP；在同一S1S1基础刺激下，将4个位置AERP中测量的最大值与最小值的差值作为AERP离散度。 结果：在同一S1S1基础刺激下：三组患者术前测量的心房同一位置的AERP及AERP离散度间均无显著差异（均P＞0.05）；但心房不同位置的AERP存在差异，其中在HRA处测得的AERP显著长于LRA、PCD、DCS处（均P＜0.01），在PCS处测得的AERP显著短于HRA、LRA、DCS处（VSHRA,P＜0.01;余P＜0.05），LRA处测得的AERP和DCS处之间无显著差异（P＞0.05）。在同一S1S1基础刺激下：三组患者大部分术后AERP的长度均存在大于术前AERP的趋势，但仅在PCS和DCS处的差异具有统计学意义（均P＜0.05）。在同一S1S1基础刺激下：三个组间术前术后心房内心房同一位置的AERP及AERP离散度的差异均无统计学意义(P＞0.05)。 小结： 1.PAF患者心房四个不同位置的AERP具有显著差异，其中HRA处的AERP最长，PCS处的AERP最短。 2.对于PAF患者，三种导管消融手术方式似乎都可以造成患者术后AERP不同程度的延长，但仅在PCS和DCS处差异显著。 3.对于PAF患者，导管消融手术方式对AERP的数值及离散度无影响。 第二部分探究三种导管消融术对阵发性心房颤动患者心房传导时间的影响 目的：通过在3个不同S1S1刺激下测量患者术前及术后的ACT，从心房内层面探究不同导管消融手术方式对PAF患者ACT即刻变化的影响。同时，记录术前及术后24小时内的窦性心律下的十二导联心电图，通过测量P波参数，从体表层面探究不同手术方式对PAF患者ACT即刻变化的影响，并对心房内ACT变化结果进行验证。 方法：对于前述PAF患者，在导管消融前及消融后用十极导管对PAF患者心房内的ACT进行测量。将导管头端置入CS内，导管近端双极位于冠状窦口，分别在600ms、500ms和400ms的S1S1刺激下稳定起搏30秒后，测量从起搏信号到CS9.10和CS1.2处记录到的A波初始（简写为Acs9.10，Acs1.2）的时间。心房总传导时间用HRA至Acs1.2间的时长代表，右心房传导时间用HRA至Acs9.10间的时长代表，左心房传导时间用从Acs9.10到Acs1.2间的时长代表。另外，在导管消融术前、术后24h内为患者记录窦性心律下的12导联心电图。测量所有可测量导联的P波持续时间，需记录的P波参数包括：最大P波持续时间Pmax，最小P波持续时间Pmin，以及P波离散度（P-wavedispersion,Pd;Pd=Pmax–Pmin）。P波参数的测量由两名心脏内科医生分别独立完成，并取其平均值进行记录。 结果：在同一S1S1刺激下：三组患者术前测量心房同一区间的ACT间均无显著差异（均P＞0.05）；但心房三种不同区间的ACT存在差异，其中在心房总传导时间最长（均P＜0.01），在左心房传导时间最短（均P＜0.01）。在所有S1S1刺激下，三组患者术前术后的心房内心房总传导时间均出现显著性差异（600ms,P=0.023;500ms,P=0.045;400ms,P=0.007），其中时间和分组的交互作用仅在S1S1刺激为500ms（P＜0.05）和400ms（P＜0.01）时可见；三组患者术前术后心房内右心房传导时间也呈现类似的趋势，但三组之间的差异仅在600ms和400ms的S1S1刺激下存在统计学意义（600ms,P=0.049;400ms,P=0.031）；三组患者术前术后心房内左心房传导时间的差异无统计学意义（均P＞0.05）。采用LSD多重比较，结果显示在所有S1S1刺激下，RAF组和CBA组的心房总传导时间变化的趋势均不同，差异有统计学意义（均P＜0.05）；在600ms和400ms的S1S1刺激下，右心房传导时间也存在相同的变化趋势，差异有统计学意义（均P＜0.05）；左心房传导时间的差异无统计学意义(均P＞0.05）。三组患者术前测量的心电图的同一P波参数均无显著差异（均P＞0.05）；但是P波参数间存在差异，其中Pmax显著高于Pmin（P＜0.01）。所有导管消融方式均可造成心电图的Pmin和Pd出现显著差异（均P＜0.01），但时间和分组之间的交互作用仅存在于Pmin（P＜0.01）。在时间和分组的造成Pmax的改变无显著差异（均P＞0.05）。P波参数变化的组间效应均不显著（均P＞0.05）。三组患者术前术后Pd变化的趋势相同，均较术前减小，差异有统计学意义（均P＜0.05）；三组患者术前术后的Pmin时间变化的趋势不同，RFA组较术前差异无统计学意义（P＞0.05），CBA组及3D-CBA组变化的趋势相同，均较术前增加，差异有统计学意义（均P＜0.05）。 小结： 1.PAF患者心房不同区间的传导时间不同，其中心房总传导时间最长，右心房传导时间其次，左心房传导时间最短。 2.对于PAF患者，三种导管消融手术方式造成的心房内心房总传导时间的变化不同；在600ms和400ms的S1S1刺激下，右心房传导时间的变化也呈现相同改变；但左心房传导时间不受影响。 3.对于PAF患者，RAF造成患者心房总传导时间缩短，而CBA造成心房总传导时间延长。在600ms和400ms的S1S1刺激下，右心房传导时间也存在相同的变化；但左心房传导时间无显著改变。 4.PAF患者窦性心律的十二导联心电图的Pmax显著大于Pmin。 5.对于PAF患者，三种导管消融手术方式均可造成Pd减小，对Pmax无影响；CBA及3D-CBA术式均可造成Pmin增大，RFA对Pmin无显著影响。 第三部分探究即刻心房电重构差异对阵发性心房颤动患者行导管消融术后复发的预测价值 目的：通过对患者术后进行为期1年的随访，进一步分析PAF患者导管消融相关心房即刻电重构与术后复发是否存在相关性。 方法：对于前述PAF患者，术后进行为期12个月的随访。在术后第1、2、3、6、9、12个月对患者常规进行24小时动态心电图监测，如果其他时间患者出现心悸等可疑心律失常症状，则立即进行标准十二导联心电图和24小时动态心电图监测。房颤复发的定义是被24小时动态心电图或心电图记录到的持续30s以上的AF、房扑或房性心动过速。早期复发的定义是在术后前3个月内出现复发；晚期复发的定义是在3个月后出现复发。通过Logistic回归分析筛选出导管消融术后PAF复发的独立预测因子。 结果：三组均可见早期复发病例，其中RFA组11例、3D-CBA组7例，CBA组9例，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组均可见晚期复发病例，中RFA组7例、3D-CBA组5例，CBA组8例，差异无统计学意义（P＞0.05）。将心房总传导时间、左心房传导时间、PCS、DCS、Pmin和Pd的变化单独纳入Logistic回归分析后，只有心房总传导时间增加是早期复发的危险因素（B=0.026，SE=0.010，Wals=6.68，p=.010，OR=1.026，95%CI=1.006–1.047）。未发现与晚期复发相关的因素（均P＞0.05）。 小结： 1.不同手术方式治疗PAF的术后复发率无显著差异。 2.在所有即刻心房电重构参数中，心房总传导时间增加可作为PAF患者行导管消融术后出现早期复发的预测因素，但预测效果欠佳。 3.在所有即刻心房电重构参数中，未发现指标可作为PAF患者行导管消融术后出现晚期复发的预测因素。 结论： 1.对于PAF患者，三种导管消融手术方式似乎均可造成患者术后AERP不同程度的延长，但仅PCS和DCS处的延长存在显著差异。 2.对于PAF患者，RAF可造成其心房总传导时间和右心房传导时间的缩短，而CBA可造成其心房总传导时间和右心房传导时间的延长。但对左心房传导时间无影响。 3.对于PAF患者，三种导管消融手术方式均可造成心电图的Pd的减小，但对Pmax无影响。另外，CBA及3D-CBA术式均可造成心电图的Pmin的增大，RFA对心电图的Pmin无影响。 4.心房总传导时间的增加是PAF患者行导管消融后出现早期复发的预测因子。未发现即刻心房电重构参数对PAF患者行导管消融后出现晚期复发存在预测价值。
阵发性心房颤动;二代冷冻球囊;冷冻球囊消融;射频消融术;冻球囊结合三维消融术;心房传导时间;早期复发;晚期复发
河北医科大学
博士
内科学
谢瑞芹
2022
中文
R541.75
2022-12-13（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）