三种不同手术入路方式治疗脊柱交界区结核的临床疗效分析
背景： 近几十年随着全球大量移民、HIV患者数量的增加及耐药菌株的传播，给全球结核病的防治带来了新的挑战。当前中国是全球结核病第二大国，患者数量占全球结核总数的17％，防控形势严峻。脊柱结核作为一种常见的肺外结核病，是骨与关节结核的最常见及最严重形式。该病不仅对患者生活质量造成不小负担，同时也加重了患者的社会和经济负担。 脊柱交界区结核，是处于脊柱特殊区域的结核，其发生在脊柱应力过渡区，存在进展为脊柱后凸畸形并发截瘫的高风险，然而目前相关研究报道较少。脊柱交界区结核可分为：颅颈交界结核、颈胸交界结核、胸腰交界结核及腰骶交界结核，其中胸腰椎交界结核最为常见，颅颈交界结核最为少见。 目前，脊柱交界区结核的治疗并无相关指南。一般认为，轻、中度脊柱交界结核可以通过保守治疗（即：抗结核化学疗法、全身营养支持、部分制动）达到治愈效果。对于合并脊柱不稳、神经功能损害、大面积椎旁脓肿、严重后凸畸形，以及耐药结核的患者，需要进行手术干预。外科手术根据入路的不同，可分为前入路手术、后入路手术及前后联合入路手术，且各手术方式有其适应症及优缺点。各脊柱交界区结核存在局部解剖结构、承力特点、病灶范围的不同，手术治疗方案尚无统一的共识及标准，而当前其手术治疗的相关研究少，严重影响着手术医生的决策。本研究通过三个部分研究三种不同手术入路方式治疗各脊柱交界区结核的临床疗效，并探讨各手术入路方式的适应症，以期能够帮助医道同仁选择合适的个体化手术治疗策略，为脊柱交界区结核的临床手术治疗和科研交流提供借鉴与参考。 第一部分：三种不同手术入路方式治疗颈胸椎交界结核的临床疗效分析 目的： 评估三种不同手术入路方式治疗颈胸椎交界结核的临床疗效。 方法： 回顾性分析了我院在2004年9月至2019年9月期间行手术治疗的65例颈胸交界结核患者。根据手术入路的不同共分为三组：A组，前入路，共35例；B组，后入路，共18例；C组，前后联合入路，共12例。三组中共36例术前出现神经功能损伤。通过统计分析各组术前、术后及末次随访的Cobb角、VAS、ASIA、NDI、JOA等指标，以评估各组的临床疗效。 结果： A组平均年龄、随访时间、住院时间分别为37.1±16.6y、15.7±13.2mon、21.4±9.7d，B组分别为26.4±12.9y、21.8±13.0mon、28.4±8.2d，C组分别为31.3±15.9y、23.4±12.8mon、26.3±6.8d，各指标组间统计学上均无显著性差异（P＞0.05）。各组手术时间、术中失血量，A组分别为244.4±117.6min、373.4±433.7ml，B组为218.0±47.0min、222.2±134.2ml，C组为374.8±43.6min、741.7±281.1ml。三组中C组失血量最大，手术时间最长，与A组、B组相比，统计学上均有显著差异（P＜0.05）。术前、末次随访的ESR分别为：A组，42.9±23.5mm/h、9.7±5.6mm/h；B组，45.9±29.1mm/h、5.7±3.1mm/h；C组，61.3±27.2mm/h、6.3±3.4mm/h。术前、术后及末次随访的Cobb角分别为：A组，15.7±10.6°、10.4±9.3°及11.0±7.7°；B组，19.8±7.7°、10.0±3.1°及11.0±3.2°；C组，13.8±5.3°、7.6±2.9°及8.3±2.8°。各组术后、末次随访的Cobb角明显改善，与各组术前相比，差异显著有统计学意义（P＜0.05）。各组伴神经功能损伤的患者大部分于末次随访时有不同程度的改善。各组术后、末次随访的VAS评分与术前值比较，均明显降低（P＜0.05）。同样，各组术后、末次随访的JOA和NDI值，与术前相比，数值均有明显改善（P＜0.05）。 第二部分：三种不同手术入路方式治疗胸腰交界区结核的临床疗效分析 目的： 评估三种不同手术入路方式治疗胸腰交界结核的临床疗效。 方法： 回顾性研究自2004年9月至2019年9月在我院行手术治疗的122例胸腰交界结核患者。根据手术入路的不同共分为三组：A组，前入路，共37例；B组，后入路，共57例；C组，前后联合入路，共28例。三组中共46例术前伴发神经功能损伤。通过统计分析各组术前、术后及末次随访的Cobb角、VAS、ASIA等指标，以评估各组的临床疗效。 结果： 各组中，平均年龄、随访时间、住院时间，A组分别为35.5±13.6y、20.3±13.0mon、22.4±4.7d，B组为42.5±15.6y、18.8±13.7mon、19.8±8.3d，C组为35.7±14.2y、23.4±10.6mon、27.5±10.9d。A组平均手术时间为332.7±91.6min，B组为319.4±137.0min，C组为434.8±121.4min，结果显示三组中C组平均手术时间最长，与A组、B组相比，统计学上有显著差异（P＜0.05）。A组术中失血量为923.8±421.3ml，B组为967.5±813.5ml，C组为1157.1±994.6ml。术前、末次随访的ESR分别为：A组，53.9±25.0mm/h、9.5±5.6mm/h；B组，46.1±27.6mm/h、12.4±11.9mm/h；C组，49.2±27.0mm/h、11.6±10.6mm/h。各组术前、术后及末次随访的Cobb角分别为：A组，22.8±8.8°、14.9±5.3°及18.3±6.3°；B组，21.5±10.8°、7.4±4.9°及10.3±5.4°；C组，23.4±14.7°、9.7±6.0°及12.8±7.6°。与术前相比，三组术后及末次随访的Cobb角有明显改善，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。各组伴神经功能损伤的患者大部分于末次随访时有不同程度的改善。三组术后、末次随访的VAS评分与术前值比较，均明显降低（P＜0.05）。 第三部分：三种不同手术入路方式治疗腰骶交界区结核的临床疗效分析 目的： 评估三种不同手术入路方式治疗腰骶交界结核的临床疗效。 方法： 回顾性分析2004年4月至2020年4月期间在我院行手术治疗的72例腰骶交界结核患者。根据手术入路的不同共分为三组：A组，前入路，共34例；B组，后入路，共25例；C组，前后联合入路，共13例。三组共19例术前伴神经功能损伤。通过统计分析各组术前、术后及末次随访的Cobb角，VAS、ASIA等指标，以评估各组的临床疗效。 结果： 各组平均年龄、随访时间、住院时间，A组为37.4±13.3y、16.6±14.8mon、16.6±4.3d，B组为42.7±15.2y、23.1±25.1mon、26.3±6.8d，C组为33.5±13.5y、20.3±11.4mon、23.6±7.6d。各组手术时间、术中失血量，A组为181.2±77.2min、375.3±271.4ml，B组为320.0±169.1min、910.0±861.9ml，C组为454.1±154.3min、1046.2±598.1ml，结果显示三组中A组术中失血量最少、手术时间最短，与B、C组相比，统计学上有显著差异（P＜0.05）。术前和末次随访的ESR分别为：A组，48.1±28.2mm/h和13.3±16.3mm/h；B组，39.6±25.3mm/h和21.0±22.5mm/h；C组，52.8±32.3mm/h和21.0±28.9mm/h。各组术前、术后及末次随访时的腰骶角分别为：A组，34.4±11.6°、36.7±6.5°及36.1±8.1°；B组，31.3±12.6°、34.6±7.8°及33.5±8.5°；C组，25.8±8.2°、34.3±6.8°及32.7±5.6°。而三组腰椎生理性前凸角（L1-S1）术前、术后及末次随访分别为：A组，45.0±14.7°、48.5±13.2°及47.6±12.5°；B组，40.2±16.2°、45.0±12.4°及43.7±13.7°；C组，31.8±15.6°、37.2±13.6°及36.5±13.2°。与术前相比，三组术后及末次随访的腰骶角和腰椎生理性前凸角有明显改善，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。大部分伴神经功能损伤的患者在末次随访时有不同程度的改善。三组术后、末次随访的VAS评分与术前值进行比较，均明显降低（P＜0.05）。 结论： 1、前路、后路及前后路联合手术入路均可有效治疗颈胸椎交界结核，后入路适应症狭窄，应选择性使用，前后路联合入路手术时间长、失血量大、创伤大、手术技能要求较高，需严格把握其适应症，而前入路疗效好且其适应症较广； 2、对于胸腰椎交界区结核，三种手术入路均能实现病灶的清除、脊髓及神经根的减压、脊柱的稳定及后凸畸形的矫正和维持，后入路手术具有创伤小、手术时间短、住院时间短及适应症广的特点，而对于前方巨大脓肿、多节段病变及严重后凸畸形的患者，建议采用前后路联合手术； 3、前入路手术治疗腰骶椎交界结核，其创伤小、手术时间短、失血量少、住院时间短且其适应症广，而对于严重后凸畸形或前中柱破坏严重仅通过前路难以有效固定的患者，建议采用前后路联合手术，对于病灶位于后柱而无前方大脓肿的患者可采用后路手术； 4、单靠任一手术入路不能治疗所有脊柱交界区结核患者，每种入路方案都有其适应症，应在合理的抗结核药物治疗基础上，制定出个体化手术治疗方案，手术入路的选择应根据病变范围、一般情况及术者的熟悉程度综合考虑。
脊柱交界结核;颈胸交界结核;胸腰交界结核;腰骶交界结核;前入路;后入路;前后联合入路
陆军军医大学
博士
外科学(骨外)
许建中
2021
中文
R693.4;R699.4
2021-12-21（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）