APRI与肾综合征出血热疾病严重程度的相关性及对患者预后的预测价值
肾综合征出血热(Hemerrhagic fever with renal syndrome,HFRS)是一种由汉坦病毒(Hantaviruses,HV)引起的自然疫源性疾病。HV归属于布尼亚病毒目(Bunyavirales order)汉坦病毒科(Hantaviridae family)的正汉坦病毒属(Orthohantavirus genus)，有双层包膜负性单链的RNA病毒。HFRS主要流行地区分布在亚洲，东南欧和北非。中国是受影响最严重的国家，占全球HFRS病例总数的90%以上。随着现代检验检查仪器设备的更新和重症监护技术的发展，在HFRS诊疗过程中已经有越来越多的实验室和影像学检查数据可供临床医师选择和参考，但如何高效简捷地选择、整合和分析临床上所获得的大量HFRS患者的检测数据和参数，并用于指导临床治疗，目前国内外仍缺少相应的研究。因此，进一步深入探索和发现新的早期预测指标，对HFRS患者的疾病严重程度及预后进行早期预测，指导临床医师采取实时有效的治疗方案，对提高HFRS患者的诊疗水平具有重要的意义。HFRS是以发热和肾脏损伤为主要表现的全身炎症性疾病，严重患者也可出现心肌损伤和心脏功能障碍。最近的研究发现，一些非侵入性的肝纤维化指标可能与心脏疾病和肾脏疾病的发生相关。因此，推测天门冬氨酸氨基转移酶/血小板计数比值(Aspartate aminotransferase/platelet count,APRI)也可能用于判断HFRS的疾病严重程度和患者的预后。然而，迄今为止，尚无APRI用于预测HFRS患者疾病严重程度和预后的系统性研究。 目的： 主要探讨APRI与HFRS疾病严重程度的相关性及对HFRS患者预后的预测价值，为临床诊疗工作提供实践的理论依据。 方法： 收集2011年1月至2019年1月西安交通大学第一附属医院诊断为HFRS患者病历资料和实验室数据，以上数据均用SPSS25.0软件、R3.5.3软件进行统计学分析及绘图。根据病情轻重将患者分为轻型、中型、重型和危重型四组，对于连续变量符合正态分布的临床参数和实验室参数用独立样本t检验或单因素方差分析进行组间比较，对非正态分布的临床参数和实验室参数用Kruskal-Wallis检验进行组间比较，分类变量通过卡方检验及Fisher精确检验进行组间比较，分析出与HFRS疾病严重程度相关因素。根据HFRS患者预后分为生存和死亡两组，通过组间比较分析出与死亡显著性相关的临床参数和实验室参数，再通过单因素和多因素logistic回归分析确定与HFRS预后相关的独立危险因素。基于筛选出的独立危险因素，构建预测HFRS患者预后模型，用R软件"rms"和"rmda"包绘制预测HFRS患者预后模型的列线图(Nomogram)，通过一致性指数(C-index)和校准曲线(Calibration)评估列线图的性能；"Decision curve"包进行决策曲线分析(Decision curve analysis,DCA)进一步评估列线图给临床工作带来的实用价值。对于所有分析，P值小于0.05认为具有显著统计学差异。所有P值均采用双向检验。 结果： 1、人口统计学资料：回顾性收集共404例，根据本研究纳入及排除标准，最终纳入病例共317例。依据HFRS临床分型将纳入病例分为轻型(74例)，中型(88例)，重型(58例)和危重型(97例)。其中，重症HFRS患者共155例(58例重型和97例危重型)。HFRS患者平均年龄为43.7±14.7岁，大多数为男性(N=247,77.9%)。共计15例死亡，死亡率为4.7%。各组患者的入院前最高体温、入院前发热天数、吸烟、饮酒、血压之间差异无显著统计学意义(P＞0.05)。 2、临床参数和实验室参数与HFRS疾病严重程度相关性：对临床参数进行分析，在HFRS相关并发症中，不同分型患者之间消化道出血、继发感染、肝损伤、脓毒血症、休克、多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)的差异具有统计学意义，脓毒血症、休克、MODS及ARDS多发生于危重型组；急性生理和慢性健康(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHE II)评分、序贯器官衰竭评分(Sequential organ failure score,SOFA)评分及快速序贯器官衰竭评分(Quick sequential organ failure score,qSOFA)评分在各组之间有显著性差异。对实验室参数进行分析，发现入院时的白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞计数(Neutrophil count,NEU)、淋巴细胞计数(Lymphocyte count,LYM)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、白蛋白、血小板计数/淋巴细胞计数(Platelet count/Lymphocyte count,PLR)、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值(Neutrophil/lymphocyte,NLR)、APRI、白蛋白-胆红素(ALBI)及血小板-白蛋白-胆红素(PALBI)与HFRS疾病严重程度有关。 3、HFRS患者预后相关的临床参数：根据患者预后分为生存和死亡两组。 结果：显示年龄(OR：1.08;95%CI：1.0-1.16;P=0.041)、脓毒血症(OR：236.0;95%CI：14.67-3799.1;P＜0.001)、ARDS(OR：198.22;95%CI：6.35-6187.91;P=0.003)及SOFA评分(OR：1.59;95%CI：1.19-2.13;P=0.002)是HFRS患者死亡的独立危险因素。 4、HFRS患者预后相关的实验室参数：结果显示年龄(OR：1.101;95%CI：1.042-1.162;P=0.001)、NLR(OR：1.105;95%CI：1.024-1.193;P=0.01)及APRI(OR：1.061;95%CI：1.025-1.098;P=0.001)是HFRS患者死亡的独立危险因素。对年龄、NLR及APRI进行ROC分析，三个指标预测死亡的AUC分别为0.776、0.787及0.954，三个指标联合预测死亡的AUC为0.966(95%CI：0.945-0.988)。APRI预测要优于年龄(P=0.0035)和NLR(P=0.0008)，在截断值为6.15时，灵敏度和特异度分别为93.3%和86.8%。基于独立危险因素构建预测HFRS患者预后模型列线图，对其进行校正，用决策曲线分析该预测模型给实际临床工作带来的效益，结果显示预测模型有比较好的净效益。 5、重症HFRS患者预后相关的临床参数和实验室参数：人口统计学资料分析结果发现，死亡多发生在重症HFRS患者组中，故进一步将重症HFRS患者根据预后分为生存和死亡两组，分析重症HFRS患者预后相关的临床参数和实验室参数，结果与HFRS患者预后独立危险分析结果基本一致。 结论： 1、入院时的白细胞计数、血小板计数、NEU、LYM、AST、ALT、白蛋白、PLR、NLR、APRI、ALBI及PALBI是评估HFRS患者疾病严重程度的实验室参数；APRI是预测HFRS患者预后的独立危险因素，NLR也是预测HFRS患者预后的独立危险因素，且APRI的预测价值优于NLR。 2、年龄、脓毒血症、ARDS及SOFA评分也可以作为影响HFRS患者预后的独立危险因素，早发现、早诊断，给予积极的对症支持治疗，延缓病情进展、减少HFRS相关并发症发生，可进一步减少HFRS患者的死亡率。综上所述，APRI可作为HFRS疾病严重程度和HFRS患者预后的预测指标，其变化与HFRS疾病严重程度及患者生存密切相关。
肾综合征出血热;疾病严重程度;天门冬氨酸氨基转移酶;血小板计数;数值比;预后评估
西安医学院
硕士
内科学
刘正稳
2020
中文
R692
2020-11-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）