右半结肠毗邻层面及右半结肠血管的应用解剖学研究
本文主要从以下几方面展开论述： 第一部分 右半结肠毗邻层面的应用解剖学研究 目的：应用尸体解剖方法研究右半结肠毗邻的层面关系，为精准右半结肠膜解剖手术提供可靠的应用解剖学依据。 方法：对经福尔马林固定5具尸体（男性4具，女性1具）右半结肠毗邻层面进行解剖学观察。 结果：右半结肠与其周围的毗邻层面，形成了右Toldt's融合筋膜区、胰头十二指肠融合筋膜区、大网膜-横结肠融合筋膜区等三个区域。 1.右Toldt's融合筋膜区：因回盲部、升结肠及其系膜筋膜背侧叶与原始后腹膜形成右Toldt's融合筋膜而来。右Toldt's融合筋膜区的头侧界为十二指肠环下缘，内侧界为肠系膜上动脉右缘，右侧与尾侧边界为回盲部、升结肠与后腹膜的愈着缘。在右Toldt's融合筋膜区背侧依次存在后腹膜延续层面（原始后腹膜）和泌尿生殖层2个层面，依次形成了右Toldt's融合筋膜间隙、肾前间隙和肾后间隙等三个间隙。 2.胰头十二指肠融合筋膜区：因结肠肝曲及其系膜筋膜背侧叶与胰头十二指肠固有筋膜形成的融合筋膜而来。头侧界为胃大网膜在十二脂肠球部附着处，尾侧界为十二指肠环下缘，外侧界为十二指肠环外侧缘，内侧界为大网膜的右缘（其内标志为胃网膜右静脉）。胰头十二指肠融合筋膜区背侧依次为胰头十二指肠、后腹膜延续层面（原始后腹膜）和泌尿生殖层3个层面。依次形成了胰头十二指肠前间隙、胰头十二指肠后间隙、肾前间隙和肾后间隙等4个融合筋膜间隙。右Toldt's融合筋膜间隙向头侧延续，被胰头十二指肠层面分隔为胰头十二指肠前间隙与胰头十二指肠后间隙；胰十二指肠上前静脉起自胰头，跨越胰头十二指肠前间隙，汇入肠系膜平面的Henle干。 3.大网膜-横结肠融合筋膜区：起自大网膜右缘，向左侧由大网膜与横结肠系膜筋膜前叶融合而形成的区域。由腹侧向背侧形成网膜囊、胰周间隙和胰后间隙3个间隙。大网膜第3层覆盖于胰体尾浅面，大网膜第4层包绕胰体尾和脾脏，该两层间为胰周间隙。大网膜第4层与横结肠系膜无血管区紧密融合，在胰腺下缘分离，其间与胰后间隙相通。 结论：在胚胎发育理论基础上，应用解剖学方法揭示右半结肠毗邻层面关系。 1.本实验对右半结肠的空间毗邻关系进行了明确划分，依次为右Toldt's融合筋膜区、胰头十二指肠融合筋膜区、大网膜-横结肠融合筋膜区这3个区域； 2.明确提出对胰头十二指肠融合筋膜区与大网膜-横结肠系膜融合区的分界，为大网膜的右缘，其内标志为胃网膜右静脉； 3.从解剖学上证实了可分离的后腹膜延续层面，即Toldt’s融合筋膜可被解剖分离为升结肠背侧系膜筋膜与后腹膜延续层面； 4.详细描述了泌尿生殖层在右半结肠后方的结构； 5.在这些层面关系以及层面之间的融合筋膜间隙研究的基础上，我们提出了右半结肠手术两次系膜穿越的概念，即“回结肠系膜穿越”之外“横结肠系膜穿越”（微头侧入路）的入路方式，以结肠中动脉为解剖标志，纵行离断横结肠系膜，沿胰颈处向胰头部分离，分别从尾侧与头侧解剖确定Henle干，有助于安全有效控制Henle干，提高安全性，同时避免了联合入路的腹腔镜频繁场景转换，可以流畅、安全、高效地完成右半结肠根治性膜解剖手术。 第二部分 右半结肠血管的应用解剖学研究 目的：应用尸体解剖及手术视频回顾的方法，根据手术实际操作要求描述右半结肠血管的精确解剖结构，辨认和分析右半结肠血管的特点，从而为腹腔镜右半结肠根治性切除术提供血管解剖形态依据,减少因为误操作导致血管损伤的机率。 方法：对经福尔马林固定12具尸体及2018年1月至2019年3月陕西省人民医院普外一科接受腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的28例手术录像，对右半结肠血管的走行、分布和变异情况进行解剖学观察。测量并统计尸体的Henle干长度、Henle干根部外径、Henle干与胰腺下缘的距离、结肠中动脉起始部至左右支分岔处距离等相关资料。 结果：1.由肠系膜上动脉发出的回结肠动脉发生率为100%；右结肠动脉发生率为47.5％；结肠中动脉发生率为95%。回结肠静脉发生率为97.5%；右结肠静脉发生率为67.5%；上右结肠静脉发生率为72.5%。 2.回结肠动脉从背侧跨过肠系膜上静脉发生率57.5%，从腹侧跨过SMV为42.5%，右结肠动脉从腹侧跨过肠系膜上静脉发生率为100%。 3.结肠中动脉起始部至左右支分岔处的距离：2.40±1.00cm（范围0.55～3.6cm）。 4.Henle干发生率为100%，未见Henle干缺如的病例。对Henle干将传统的分类方式结合器官来源重新分类，基于胰十二指肠上前静脉存在与否将Henle干分为胃结肠静脉干和胃胰结肠静脉干两种类型，基于结肠静脉将两种类型进一步细分为9型。其中最常见亚型是胃网膜右静脉+胰十二指肠上前静脉+上右结肠静脉，占30％，其次是胃网膜右静脉+胰十二指肠上前静脉+右结肠静脉，占20％。Henle干与肠系膜上静脉汇合点距胰腺下缘距离2.0±0.74cm，其平均外径0.59cm。 结论：1.右结肠的主要分支回结肠动脉和结肠中动脉较为恒定，可作为右半结肠根治性切除术中2个关键的指示点。回结肠动脉多从肠系膜上静脉背侧走行，回结肠动脉可协助“回结肠系膜穿越”进入右Toldt's融合筋膜间隙以及定位肠系膜上静脉；可将结肠中动脉作为标志，协助完成“横结肠系膜穿越”，指示切开横结肠系膜根部，有助于高效、安全地完成右半结肠根治性切除术。 2.右结肠静脉和右结肠动脉是较不恒定的解剖结构，右结肠动脉多从腹侧跨过肠系膜上静脉，右半结肠根治性切除术应充分考虑右结肠动脉与肠系膜上静脉的空间关系。 3.Henle干其中最常见亚型为胃网膜右静脉+胰十二指肠上前静脉+上右结肠静脉，其次为胃网膜右静脉+胰十二指肠上前静脉+右结肠静脉。Henle干下缘距胰腺下缘约2cm，可协助术中定位发现Henle干，避免意外损伤出血后处理较为困难。
右半结肠手术;毗邻层面;血管形态;解剖学参数
西安医学院
硕士
外科学
邱健
2020
中文
R656.9
2020-11-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）