剖宫产瘢痕妊娠风险超声量化评分系统的建立和应用初探
背景： 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是指妊娠囊种植于既往剖宫产瘢痕处，是剖宫产术后的一种严重的远期并发症。随着国内剖宫产率居高不下及二胎政策的放开，近几年CSP的发病率呈不断上升趋势。CSP终止妊娠时容易引起大出血、子宫破裂甚至子宫切除等严重并发症。目前CSP的诊断虽有一定的诊断标准和分型方法，但是对评价CSP严重程度的因素没有严格的细化标准。目前文献报道的CSP治疗方法繁多，但是没有公认的统一的治疗方案。 目的： 1.通过回顾性研究分析找出能预测CSP治疗结局的超声和临床指标，建立超声量化预评分系统。 2.通过前瞻性研究，计算出每个影响因素在总体风险中所占的权重，最终制定科学的CSP超声量化评分系统。利用该评分系统指导临床选择合适的治疗方案，实现CSP的个体化治疗。 资料与方法： 1.回顾性分析2012年1月1日至2015年12月31日在陆军军医大学第二附属医院诊治的395例CSP患者。根据所有患者经子宫动脉栓塞术联合超声引导清宫术后的治疗结局，将病例分为有包块残留组和无包块残留组。比较两组患者的临床及超声资料，找出影响治疗结局的指标，并据此建立预评分系统。 2.对2016年6月1日至2018年6月30日收集的228例CSP患者进行前瞻性研究。在预评分初步评估风险，并制定风险防范预案的情况下，对所有患者均采用直接清宫术的治疗方法，必要时采用子宫动脉栓塞术（Uterin artery embolization UAE）或腹腔镜手术治疗做为补救治疗措施。根据最终成功治疗的方式将病例分为清宫组、子宫动脉栓塞组和腹腔镜组。分析比较三组病例间的临床指标及超声特点，确定真正影响CSP预后的临床及超声因素。 3.利用统计学中最佳尺度回归方法及数学模型计算出每个影响因素的权重并对其赋值，建立评估CSP风险超声量化评分系统。 4.用制定出的CSP量化评分系统重新计算本研究中每位患者的风险得分，预测其成功治疗的方式，将实际治疗方式与预测治疗方式相对比，初步验证该评分系统的效能。 结果： 1.回顾性研究中，395例CSP患者经子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫治疗后一周复查超声发现有290例（73.4%）患者瘢痕区域无包块残留，105例（26.6%）患者瘢痕处有妊娠病灶残留包块形成。有包块组术中出血量、额外需要的补救治疗措施的病例数及术后包块消失时间、月经恢复时间、血清β-HCG（Human chorionic gonadotropin）恢复正常时间均明显高于无包块组。 2.回顾性研究中，采用单因素分析及logistic回归统计学方法对可能对CSP治疗结局有影响的16个因素（包括年龄，孕次，产次、超声指标及实验室指标等）进行分析，得出妊娠囊最大径线、剩余肌层厚度、妊娠囊滋养血供分级、胎心搏动有无、妊娠囊类型5个因素对CSP治疗结局有显著影响，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对这5个因素进行受试者特征曲线分析，其曲线下面积（AUC）均大于0.5。 3. 结合临床经验及文献资料将5个影响因素分别赋值，建立CSP超声量化预评分系统。预评分系统中将剩余肌层厚度，血流分级，妊娠囊分型分为三个等级，根据每个因素的等级对CSP严重程度的影响由轻到重分别赋值为0分,1分,2分，将妊娠囊最大径线及胎心搏动有无分为两个等级，根据每个等级对CSP严重程度的影响由轻到重分别赋值为0分,1分，评分系统最高得分为8分。 4.前瞻性研究中，CSP患者临床及超声特征中的妊娠囊最大径线，妊娠囊类型，剩余肌层厚度，血流分级，胎心搏动及剖宫产次数6个变量在组间比较差异显著（P＜0.001）。各影响因素对治疗结局的预测价值所占的权重分别为：血流分级所占比例最大（30.1%），其余依次为剩余肌层厚度（29.1%）、孕囊最大径线（21.0%）、胎心搏动（12.3%）、孕囊位置（5.2%）、剖宫产次数（2.3%）。据此建立量化评分系统，并转换为10分制。 5. 前瞻性研究中，144例（63.1%）CSP患者经直接清宫的治疗方式便得到治愈， 73例（32%）患者需要UAE做为补救治疗措施，11例（4.9%）需要腹腔镜下妊娠病灶或子宫切除术才能彻底解决此次妊娠。实际治疗方式与预测治疗方式进行一致性检验，两者具有高度一致性，Kappa系数为0.807，相依系数为0.724。 结论： CSP治疗结局的影响因素有妊娠囊最大径线，妊娠囊类型，剩余肌层厚度，血流分级，胎心搏动及剖宫产次数。根据上述影响因素在整体风险中的权重制定的量化评分系统可以预测CSP严重程度及需要选择的手术方案，为安全有效的个体化临床治疗策略的选择提供可靠依据。
剖宫产瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞;超声量化评分系统;个体化治疗
陆军军医大学
硕士
妇产科学
陈正琼
2018
中文
R445.1;R714.22
2019-07-11（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）