肥胖相关性高血压患者摄盐量与醛固酮水平的研究
背景和目的: 随着人群生活方式改善,高血压和肥胖的患病率逐年上升且越来越年轻化,高血压合并超重或肥胖的比例亦逐渐上升,高血压合并肥胖时其心脑肾等靶器官损害较单纯高血压或单纯超重/肥胖的患者更加严重,且血压更难以控制.我国 24 万成人横断面的调查显示,超重者患高血压的风险较正常体重者增加 3-4倍.我们前期的调查也亦得出类似结论,对重庆1033例住院的高血压患者,高血压合并代谢综合征达60.1%,合并腹型肥胖者为 12.8%,且合并代谢紊乱者其颈动脉板块左室肥厚、尿微量白蛋白和颈动脉板块检出率较单纯高血压者显著增加.肥胖相关性高血压的重要特征为高血压与肥胖密切相关,即控制体重即能有效控制血压,其发病机制错综复杂.肥胖相关性高血压的发生发展受遗传易感性、环境、生活方式等多种因素共同作用,涉及交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活、高胰岛素血症和或胰岛素抵抗、瘦素及瘦素抵抗、肾脏利尿机制受损、胃肠道激素分泌异常及内皮功能失调等多种病理生理机制,其中,RAS激活和醛固酮起着关键的作用. 尽管肥胖伴高血压患者摄盐量增加,其水钠潴留、血容量增加,但其RAS仍然被激活,醛固酮及其盐皮质激素受体活性增强,均提示肥胖相关性高血压患者存在其它促进醛固酮水平升高的机制.既往研究明确高血压伴超重/肥胖患具有更高的摄盐量和醛固酮水平,但高盐饮食对醛固酮的影响及两者间的关系仍不明确.由于血浆醛固酮浓度(PAC)受体位等众多因素影响,有报道指出24小时尿醛固酮水平具有更高的稳定性和可靠性,更能反应全身的RAS激活状态,但相比血RAS指标,尿醛固酮是否更能评估肥胖伴相关性高血压患者的RAS激活程度,仍需进一步明确.此外,高血压伴超重/肥胖患者的血压较体重正常的高血压患者控制难度显著增加,其患难治性高血压的比例也显著增加,其中高盐摄入及超重/肥胖是血压难以控制的重要原因,但高血压伴超重/肥胖患者的醛固酮水平与血压的关系仍需进一步探讨.本研究旨阐明肥胖相关性高血压患者摄盐量对醛固酮水平的影响,及醛固酮水平与血压的相关性,为肥胖相关性高血压血压的防治提供临床依据. 研究对象和方法: 研究对象: 入选2016年12月至2017年06月在陆军军医大学第三附属医院就诊住院的临床资料完整的高血压患者301例(男性157例,女性144例),平均年龄(57±15)岁. 研究方法: 1. 纳入标准:高血压诊断参考《中国高血压防治指南 2010》诊断标准,并定义为在未使用任何降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg.在遇到:既往有明确原发性高血压病史,无论其目前血压控制水平如何,包括其血压控制达标(目标血压140/90mmHg),也诊断高血压. 2. 排除标准: 1)明确继发性高血压者,包括:原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进症、主动脉缩窄、肾性高血压等疾病; 2)应激状态、急慢性感染及其他代谢紊乱状态等:如发热、脓毒血症、休克状态、低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高糖高渗状态等; 3)既往无垂体、肾上腺、肾脏外科手术或者肾上腺动脉栓塞,肾上腺超声、微波等消融史; 4)特殊人群:妊娠期、哺乳期、月经期女性; 5)合并其他如下疾病者:近3月内发生心肌梗塞、脑卒中等心血管事件者; 6)合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤者; 7)正在使用糖皮质激素、抗真菌类药物、盐皮质激素受体拮抗剂、毒痳药物者; 8)合并精神类疾病者; 9)合并肾小球肾炎、肾病综合症、肾小管酸中毒等疾病者; 3. 资料采集和标本收集及检测 3.1.通过翻阅研究对象的电子病例系统收集: 1)基本信息:性别、年龄、家族史、高血压病程,吸烟饮酒史、近3月用药情况,既往疾病等; 2)代谢指标:血脂、血糖、尿酸等; 3)血尿电解质指标:血钾、血钠、24h尿钾、24h尿钠等,并根据24h尿钠水平,估算日均摄盐量[日均摄盐量(g/d)=24h尿钠mmol×NaCl分子值/103(g/d)].3 )肾功能:血肌酐、尿素氮,并根据改良试验 MDRD 公式估算肾小球滤过率:[eGFR=170×Scr-0.999×Age-0.176×UN-0.170×Alb0.318×(0.762女性)]; 4)血浆RAS指标:卧位血浆醛固酮浓度、血管紧张素Ⅱ、血浆肾素活性. 3.2. 诊室血压和体脂等基础数据的测量:诊室血压的测量:采用经美国仪器协会认证的欧姆龙 HEM-7200上臂式电子血压计对入选者进行诊室血压测量和采集,测量步骤和方法参照中国高血压指南推荐,每次测量三次并取均值记录.体脂参数的测量:受试者(在拖鞋、少衣服的情况下)直立,体重均匀分布,由专人测量其身高、体重等体脂参数.体质量指数(Body Mass Index,BMI)(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m2).腰围(Waist circumference,WC)测量取髂前上嵴和第12肋下缘的中点水平环径,臀围(Hip circumference,HC)测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径. 3.3. 24小时尿液的收集及尿醛固酮的检测 24h 尿标本的收集、防腐、存储及转运参照美国心脏协会推荐的方法进行.收集过程均按照规定进行防腐处理,其中尿生化采用甲醛进行防腐,记录尿量后取 100ml立即送医院检验科进行检测并检验结果. 由专人另收集 24h 尿液,采用冰乙酸进行防腐,记录尿量并混匀后取 0.5ml,加0.3N盐酸1ml,于30℃水浴水解20-24h,应用北方生物技术研究所生产的 125I醛固酮放射免疫分析药盒(批内变异小于 10%,批间变异小于 15%)行尿醛固酮测定.根据测定的尿醛固酮浓度依试剂盒提供的公式计算 24 小时尿醛固酮水平[24h 尿醛固酮水平(ug/24h)=0.006×尿醛固酮浓度(ng/ml)×24h尿量(ml)(ug/24h)]. 4.研究分组和统计分析 对纳入的研究对象按依 BMI 将其分为正常体重组(BMI<24kg/m2)高血压患者和超重/肥胖组(BMI≥24kg/m2)高血压患者.进一步以 24h 尿醛固酮水平中位数为切点,分成低尿醛固酮组和高尿醛固酮组,依日均摄盐量中位数为界进一步将研究对象分为低摄盐组和高摄盐量组,以平均动脉压的四分位数将高血压患者依次分成Q1组、Q2组、Q3组、Q4组四组高血压患者.数据统计分析采用GraphPad Prism 5.0软件、spss 22.0统计包等进行统计学分析、作图.以P<0.05为有统计学意义. 结果: 1. 本研究入选的301人高血压患者超重(24≤BMI<28kg/m2)占45.85%,肥胖(BMI≥28kg/m2)占 21.26%.腹型肥胖为 50.83%,高血压合并糖尿病或糖耐量异常为88.37%.24h尿醛固酮为3.76±2.18 ug/24h,24小时尿钠排泄率为154.1±74.3 mmol/24h,日均摄盐量为9.01±4.34 g/d. 2. 与正常体重高血压组相比较,超重/肥胖高血压组患者的UA、TG显著增高(P<0.05),HDL-C显著降低(P<0.05),尿钾、尿钠及尿醛固酮排泄显著增高(3.31±1.98 ug/24h vs.3.97±2.42 ug/24h,P<0.05). 3. 与正常体重高血压组相比较,超重/肥胖高血压组的患者摄盐量显著升高(7.72± 3.65g/d vs.9.65±4.52g/d,P<0.001).以HDL-C、TG、UA三个影响因素为校正参数,校正后超重/肥胖高血压组较正常体重高血压组患者的24h尿醛固酮水平、摄盐量仍显著增加(0.577ug/d,P<0.05;1.754g/d,P<0.01).多元逐步回归分析显示,24h尿醛固酮水平的影响因素为摄盐量、HbA1c、血钠、BMI,24h 尿醛固酮水平与摄盐量、体质量指数呈显著正相关. 4. 24h尿醛固酮水平与舒张压、平均动脉压呈正相关(r=0.2013,P=0.0004;r=0.1572, P=0.0063).以24h尿醛固酮水平中位数(3.12 ug/24h)为切点分为低和高24h尿醛固酮水平组,高24h尿醛固酮水平组的舒张压显著增高(78±16 ug/24h vs 83±17 ug/24h, P<0.05),收缩压无显著性差异.按平均动脉压(MAP)四分位数分组,组间比较显示随着平均动脉压升高24h尿醛固酮水平逐渐升高. 5. Pearson相关分析显示,BMI与24h尿醛固酮水平呈正相关(r=0.1601,P=0.0054),摄盐量与BMI和WC呈正相关(r=0.1401,P=0.0196;r=0.1582,p=0.0060).摄盐量与24h 尿醛固酮水平呈正相关(r=0.1235,p=0.0322).24h 尿醛固酮水平与 PAC、PRA、AngⅡ呈正相关(r=0.3826,P<0.0001;r=0.4299,P<0.0001;r=0.2279,P<0.0001). 结论: 1. 肥胖相关性高血压患者聚集多种代谢危险因素,其摄盐量和尿醛固酮水平显著增加. 2. 肥胖相关性高血压患者摄盐量越多,24h尿醛固酮水平越高.体质量指数、摄盐量、糖化血红蛋白和血钠对24h尿醛固酮水平有重要影响. 3. 肥胖相关性高血压患者尿醛固酮水平与舒张压和平均动脉压呈正相关,其肥胖程度、高盐摄入及高醛固酮水平可能是血压难以控制的原因之一.
肥胖相关性高血压;尿醛固酮;摄盐量;体质量指数;糖化血红蛋白
陆军军医大学
硕士
内科学(心血管病)
祝之明
2018
中文
R544.1
2019-01-18（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）