基于方证病机的伤寒论类证针刺处方设计与临床运用探讨
目的： 1.按伤寒论类方中体现按病机处方的规律，创制一套适合于临床运用的按病机进行加减的针灸处方。 2从该套新创制的针灸处方中选择有代表性者运用于临床，对其临床疗效进行验证。 3.开拓针灸学临床处方思路，拓展针灸病源。 方法： 1.通过对《伤寒论》原文的研究，按其中各方证的病机规律，将伤寒论中113方按其病机与药物组成的相近度，将其分为若干类（病机与其他方证相近度不高的归入杂方类）。并在每一类方中选择出有病机代表意义的方证作为改组方证代表，称之位主方证，并将该类方命名为“某方证类方”。 2.对类方中各方证进行病机的简要概括，并结合原文及相关中医理论对该病机作简要阐释。对张仲景给出的中药处方针对病机进行组方分析。 3.根据古代针灸医籍中对不同病机使用针灸处方的记载，并结合历代以来相关的医论、医案、医话，在针灸学理论指导下总结制定出每一类方证中主方证的相应针灸处方。在此针灸处方基础上，根据本组其余各方证病机的不同，进行针灸处方的调整，包括腧穴加减及不同操作方法的选择。并对该处方的组方意义结合相关记载与针灸歌赋进行阐释。对有文献支持者，附相关医案辅助说明。 4.选取当归四逆汤证的针灸处方为代表，与传统治疗消渴筋痹（糖尿病周围神经病变，DPN）寒凝血瘀证得针灸处方进行临床疗效比较，并进行安全性、可操作性等的观察。同时设立对照组。61例确诊为消渴筋痹寒凝血瘀证的患者随机分为3组，按当归四逆汤证病机创制的针灸处方组（以下简称新针灸组）22例；施以按传统针灸处方进行治疗组（以下简称传统针灸组）19例；仅予以基础治疗与中药内服组（以下简称对照组）20例。于治疗前后分别用VAS量表与Toronto临床评分表进行评分判断总体疗效；将患者临床症状量化并记录治疗前后临床主要症状与次要症状的积分变化，判断各疗法对临床症状缓解的疗效；同时记录治疗前后患者感觉阈值与糖化清蛋白等的变化情况，判断对降低刚觉阈值和辅助控制血糖的疗效。通过对数据的分析，了解临床症状的缓解与年龄、病程、BMI等的相关性。探索不同治疗方法的有效性与患者自身各基本条件的关系。 5.对以上各组治疗效果进行总结分析，对对按病机设立的新针灸处方的临床疗效及较之于传统针刺组的优势与不足进行分析，改进后再回归临床。 结果： 1.将《伤寒论》中113方证按病机相近原则归入19类，包括：桂枝汤类15方证（桂枝汤证、桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证、桂枝加桂汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证、小建中汤证、桂枝附子汤证、去桂加白术汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证）；麻黄汤类8方证（麻黄汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、麻黄升麻汤证、麻黄连翘赤小豆汤证）；葛根汤类3方证（葛根汤证、葛根加半夏汤证、葛根黄芩黄连汤证）；抵当汤类3方证（桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证）；栀子豉汤类7方证（栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证、栀子厚朴汤证、枳实栀子豉汤证、栀子干姜汤证、栀子柏皮汤证）；陷胸汤类5方证（大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤、白散、十枣汤）；泻心汤类8方证（大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、旋覆代赭汤证、黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证）；桂枝甘草汤类6方证（桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、炙甘草汤证）；苓桂术甘汤类3方证（茯苓桂枝白术甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、茯苓甘草汤证）；五苓散类包括五苓散证、猪苓汤类2方证；黄芩汤类3方证（黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证、黄连阿胶汤证）；白虎汤类3方证（白虎汤证、白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证）；大承气汤类4方证（调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证、麻子仁丸证）；小柴胡汤类7方证（小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、四逆散证）；芍药甘草汤类包括芍药甘草汤证及芍药甘草附子汤证。理中丸类3方证（理中丸(汤)证、桂枝人参汤证、甘草干姜汤证）；赤石脂禹余粮汤类3方证（赤石脂禹余粮汤证、桃花汤证、禹余粮丸证）；四逆汤类计有12方证（四逆汤证、四逆加人参汤证、干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、通脉四逆汤证、通脉四逆加猪胆汁汤证、当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、白通汤证、白通加猪胆汁汤证、真武汤证、附子汤证）。此外，还有杂方一类，杂方类是指各方药之间无法进行集中归类，故归于一处加以论述，包括：瓜蒂散证、蜜煎导方证、猪胆汁方证、猪肤汤证、甘草汤证、桔梗汤证、苦酒汤证、半夏散及汤证、厚朴生姜半夏甘草人参汤证、乌梅丸证、茵陈蒿汤证、白头翁汤证、文蛤散证、牡蛎泽泻散证、吴茱萸汤证、烧裈散证。 对每一方证均进行了病机概括与阐释，设立了主方证基本针灸处方，并按病机变化进行了其他类方的针灸处方设计，创制了一套基于病机体现了辨证论治思想的针灸处方。该套针灸处方选穴精炼，所用腧穴全部为针灸学中特定穴。所有方证均按【病机概括】、【病机分析】、【中药处方】、【针灸处方】、【针灸方解】几部分进行阐释，部分方证后附【医案选录】作为支持。 对于某些特定方证，进行了同方不同证得针灸处方设计，如小柴胡汤证，便有少阳失枢、胆火内郁与热入血室两种不同病机，故相应给出2组不同针灸处方。对于原文中对中药处方给出了加减法的方证，在创制其针灸处方时，同样给予相应的针灸处方加减，以为加减范例。 2.将按当归四逆汤证病机设立的针灸处方运用于临床并与传统针灸处方组及对照组对比治疗消渴筋痹寒凝血瘀证，发现：①新针灸组的总体疗效（总显效率86.36%）明显优于对照组，而与传统针灸组比较差异无统计学意义；②三组治疗前后VAS评分与Toronto临床评分差异均有统计学差异；③三组治疗前后临床主要症状积分与次要症状积分比较有显著性差异，且三组在改善主要症状方面疗效无明显差别；但新针灸组在缓解伴随症状方面疗效优于传统针灸组与对照组；④三组治疗前后感觉阈值变化有明显差异，且新针灸组感觉阈值降低程度方面较之于其他两组更明显；⑤三组治疗前后GSP改变具有统计学意义，且新针灸组较之于传统针灸组与对照组在降低GSP方面具有明显优势；⑥新针灸组的临床疗效与患者BMI指数具有一定相关性。 结论： 1.按《伤寒论》类证病机创制相应针灸处方具有理论与文献基础和可行性。 2.按当归四逆汤证病机设立的针灸处方运用于临床具有较好的临床疗效，在缓解身体困重、身疲懒言等DPN的次要症状方面较之于传统针灸处方有明显优势。在降低感觉阈值及GSP等客观指标方面亦有较好效果。 3.新针灸组的临床疗效与患者BMI指数相关，提示该处方对整体调节到的能力优于传统针灸组与对照组。 4.该套针灸处方设计理论根据充足、取穴精炼、可操作性强，临床疗效好，适合在临床推广运用。
针灸处方;临床诊断;方证病机;《伤寒论》
广州中医药大学
博士
中医临床基础
李赛美
2013
中文
R222.2
157
2018-11-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）