10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2001.02.028
足月分娩13.5小时后并发高位截瘫一例
患者25岁，孕1产0，因孕40周见红1 h于1999年8月25日23时30分入院。孕3+月感胎动，孕8个月时双下肢轻度水肿，经休息后消失。无外伤史。体检：T36.2℃，P84次/min，Bp13/10 kPa (1 kPa＝7.5 mmHg)，腹围95 cm，宫高33 cm，胎位LOA，胎心146次/min，宫口开大1 cm，宫缩不规律。于26日12时30分宫口开大4 cm，15时10分宫口仍4 cm，宫缩20″～30″/3′，产程停滞，因宫缩乏力，调整宫缩，静点1%催产素，8滴/min，宫缩调至30″/2′，于16时20分宫口开全，17时侧切分娩一女婴，体重3 300 g，Apgar评分1 min10分。产时出血100 ml，产后2 h自解小便，Bp13/9 kPa。于次日清晨6时30分突然出现胸部、背部脊柱疼痛，伴胸闷气短、头痛，持续约10余分钟头痛缓解，随即双下肢失去知觉伴运动障碍。立即请神经外科、骨科会诊，查T36.7℃，P80次/min，R24次/min，Bp14/10 kPa，神志清，表情较痛苦，心肺(-)，双乳头连线水平以下躯干部及双下肢深浅感觉及运动障碍。截瘫指数6(胸3、4以下感觉障碍指数2，双下肢活动不能指数2，大小便失禁括约肌障碍指数2)。血常规Hb114 g/L，BT2′，CT2′。立即行磁共振(MRI)检查，提示胸3、4椎管内占位病变，
作者单位：河北，邯郸钢铁(集团)责任有限公司医院妇产科056001(张淑燕、刘亚玲)，神经内科(宇华)
呈棱形，长约4 cm，有包膜，界限清，无扩散，考虑脓肿占位，不除外肿瘤或血管畸形。于当日18时30分在局麻下行胸3、4椎管探查术，术中见胸3、4椎管内占位病变为硬脊膜外血肿，约3.5 cm×0.8 cm×0.8 cm，完全取出血块组织后见浆膜囊有搏动，用细尿管探查椎管腔无阻力，冲洗伤口，彻底止血后分层缝合伤口，置引流管，术后抗炎、利尿、输血等治疗。术后诊断：自发性硬脊膜外血肿(SSEH)。术后4 d MRI复查：原胸3、4平面硬膜外血肿清除术后，局部脂肪填充，脊髓形态、信号未见异常。术后20 d未恢复感觉和运动功能，转外地治疗，术后一年随访，功能仍未恢复。
讨论 SSEH是临床上少见的神经外科急症之一，多见于外伤、高血压或妊娠，女性多发，中青年多见于血管畸形和妊娠［1］，但仍有50%以上病例无因可循［2］。出血部位以上胸段多见，血肿范围多在1～3个椎体［2］。SSEH的诊断近年来随CT、MRI的临床应用，定位、定性已大大提高，并认为MRI明显优于CT［2］。手术是本病唯一有效的治疗方法，陈树德认为6 h内手术大多数病人可以恢复肢体功能，若脊髓受压时间超过24 h，常遗留神经后遗症或永久性瘫痪［3］。
该患者正常分娩后13 h发病，与文献所述数分钟或数小时即有相应的神经阶段症状体征不符。考虑其一为妊娠时血液呈高凝状态，分娩时胸腹压增高血管破裂出血后，暂时血栓止血随后再次出血。其二，分娩时因宫缩局部疼痛，而忽略了本病所致胸腹部疼痛，随分娩后宫缩疼痛消失，而本病所涉及神经部位疼痛则表现明显；其三，患者可能有血管畸形存在，分娩时胸腹腔压力增高，致血管破裂，因未做血管影像，不能肯定。本病例虽经MRI检查最后确定了病变部位，但于发病后12 h手术，超过了6 h确如文献报道，在分娩时胸腹腔压力增高导致硬脊膜外血管自发破裂出血，血肿形成后压迫脊髓，使脊髓血供障碍、变性、坏死。患者从分娩到手术已超过24 h，留有永久性瘫痪。因此，在观察正常分娩后出现突发胸、背部、脊柱疼痛者，应作详细的神经系统检查，一经影像学确诊，要尽早手术，以使硬脊膜外血肿造成的神经损害得以康复或后遗症减少到最低程度。
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R71(妇产科学)
2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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