10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2023.02.024
腹腔镜下前列腺根治性切除术
腹腔镜前列腺癌根治术是局限性前列腺癌及部分局部进展性前列腺癌的主要治疗方式，手术的主要目标为控制肿瘤，保护尿控及保留性功能。目前腹腔镜前列腺癌的术式呈现多样性。从手术方式划分，可分为普通腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术；从入路划分，分为经腹前入路、经腹后入路、经耻骨后入路、经膀胱入路、经会阴入路等；从前列腺周围层面划分，分为扩大范围切除、筋膜间保留性神经切除、筋膜内切除等。本视频患者为高危局限性前列腺癌患者（tPSA：30.78 ng/ml），患者同时存在双肾积水，双侧输尿管扩张与膀胱壁增厚，考虑患者存在比较严重的下尿路梗阻且前列腺体积较大，制定了下列手术策略：（1）入路选择腹膜外路径，可有效降低对腹腔脏器的干扰，加速患者术后康复，同时，若患者术后行辅助性放疗，亦可减少对肠管的放射性损伤；（2）同时行双侧盆腔淋巴结清扫，对于耻骨后入路，充分扩展空间后仔细游离，依旧可以做到与经腹路径相同的淋巴结清扫范围，包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结，术中注意不要损伤腹膜，以免空间受限影响后续操作；（3）患者前列腺体积较大，侧叶及中叶增生明显，离断膀胱颈后适当作膀胱颈的重建，可有利于患者术后尿控功能的恢复；（4）手术方式最初选择筋膜外切除，术者游离精囊及前列腺背侧后发现前列腺周围并无明显肿瘤侵犯，术中手术方式改为筋膜间切除，适当保留前列腺后外侧的神经血管束，有利于患者术后性功能的保留及早期尿控功能的恢复；（5）患者术前影像学及穿刺结果提示前列腺尖部未受累，在切除前列腺尖部时，应充分考虑前列腺尖部形态，尽量保留足够长度的尿道，是保证术后尿控的关键。总之，对于癌症患者的根治性手术，肿瘤控制永远放在第一位，肿瘤残留及切缘阳性明显增加术后生化复发及肿瘤复发的风险。在控制肿瘤的前提下，对于前列腺癌根治术来讲，功能学指标的恢复能明显改善患者术后的生活质量。功能学指标的改善和提示主要通过保留技术（保留神经血管束、保留前列腺筋膜外结构、保留耻骨前列腺韧带、保留膀胱逼尿肌群等）及重建技术（膀胱镜重建、尿道后壁重建、尿道前壁重建等）来实现。依据患者临床诊断信息，患者诉求及术者手术经验，合理选择术式，制定正确的手术策略，是成功完成一台前列腺癌根治术的重要保障。
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2023-03-31（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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