10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2023.02.022
当"菌""石"相拥，君如何碎石?
泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，我国的成年人泌尿系结石总体发病率约为5.8%。伴随着设备、技术的不断发展，上尿路结石特别是肾结石，除了相对保守的方案体外冲击波碎石外，大部分进入了以输尿管软镜和经皮肾镜等为主的"微创"时代。上尿路结石的手术治疗术中与术后，常常伴发尿路感染以及全身感染，这一直是临床研究的难点与讨论的热点。上尿路结石手术术后尿源性脓毒症的发生率为0.2%~1.5%，但发生脓毒症后病死率高达20.0%~40.0%。其中，尿源性脓毒症的发生与泌尿系结石腔内手术围手术期合并的尿路感染密不可分。国外相关研究表明，即使术前给予患者抗生素预防感染，术后仍有2%~28%的患者出现发热，4.4%~8.1%的患者出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），3%~5%的患者进展为感染性休克或多器官功能障碍，进而增加死亡风险。"菌""石"相拥可分为结石并发感染及感染性结石两类。结石并发尿路感染，通常为代谢性结石（含钙结石或非含钙结石）梗阻后，导致局部细菌繁殖侵袭尿路。部分尿路结石可由尿路感染引起。感染通常由产尿素酶的革兰阴性细菌引起。感染性结石通常包含鸟粪石、碳酸磷灰石和尿酸铵。临床中，结石、梗阻与感染相辅相成密不可分，结石可导致尿液在排出过程中受阻，尿路梗阻后尿液滞留、细菌繁殖继而容易引起尿路感染，而感染是诱发结石形成的重要因素。在临床诊疗过程中，结石合并尿路梗阻的尿源性感染性休克可增加院内死亡率，显著延长住院时间。结石患者并发尿路感染可增加脓毒症、脓毒性休克和急性肾损伤的发生风险。因此，作为外科医师，我们在控制疾病风险及保护患者安全的同时，如何缩短住院时间、减少手术次数并降低医疗费用？在具体个案中，泌尿道感染是不是应该为体外冲击波碎石的绝对禁忌？面对合并梗阻的SIRS患者，如何把握引流介入的时机？这需要我们进行临床研究与讨论。针对上述问题，我们中心的体会是：（1）经验性的抗感染和局麻下的引流安全、简单、有效，宜尽早进行，但碎石取石才是治疗的关键；（2）肾积脓并不预示患者术后出现尿源性脓毒血症，有负压吸引鞘支持下，短时间内进行碎石，打通关键梗阻处是可行的；（3）对于术后尿脓毒血症早期预警，术后2 h内血常规WBC、PCT意义很大，但仍需综合考虑各种指标；（4）需要注意，即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长，术后仍有发生尿脓毒血症的可能。
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2023-03-31（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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