10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2016.10.013
缺少皮疹表现的艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染误诊为粟粒性肺结核二例
例1男，26岁，因发热5 d 于2015年11月30日入院。患者于11月25日出现发热，最高为40．2℃，多于午后起热，服对乙酰氨基酚薄膜底片后出汗、体温下降，伴畏寒、寒战、头痛，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、胸闷、盗汗、胸痛。初筛 HIV 抗体阳性转诊南京市第二医院。患者既往有 MSM 史，否认结核病史及其接触史，长期居住南京。体格检查：体温39．4℃，神清，无皮疹及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。实验室检查：白细胞计数7．72×109／L，中性粒细胞分类0．901，红细胞计数4．75×1012／L，Hb 137 g／L，血小板计数35×109／L，CD4＋ T淋巴细胞17／μL；红细胞沉降率4 mm／1 h；C 反应蛋白4．14 mg／L，降钙素原3．58μg／L；ALT 62．6 U／L ，AST 328．8 U／L，TBil 64．3μmol／L，DBil 55．2μmol／L，白蛋白19．4 g／L；PTA 0．441；痰涂片、痰培养未见抗酸杆菌；血结核抗体38KD 阳性，γ干扰素115μg／L，结核 T 淋巴细胞反应阴性；CMV DNA 阴性；G 试验135．70 ng／L，隐球菌乳胶凝集试验阴性。胸部 CT 提示，双肺弥漫性粟粒性改变，左上肺可见一结节伴空洞（图1）。初步诊断为艾滋病合并粟粒性肺结核。因患者血小板计数降低，予以异烟肼＋莫西沙星＋注射用亚胺培南西司他丁钠＋阿莫西林克拉维酸钾片联合抗结核及促进血小板生成等治疗。患者病情未见好转，高热持续，并逐渐出现心慌、胸闷、气喘、血氧饱和度下降，心率、呼吸增快，脑利钠肽前体873 ng／L，血小板计数进一步下降为16×109／L，胸部 X 线片示肺部感染加重（图2）。入院第7天双侧双瓶血培养报告示马尔尼菲青霉菌生长。确诊为马尔尼菲青霉菌病，肺部病灶临床考虑应与马尔尼菲青霉菌感染相关，给予两性霉素 B，3 d 加量至0．7 mg／（kg·d ）［1-2］。入院3 d 连续血培养报告均提示马尔尼菲青霉菌生长。经治疗患者病情逐渐恢复（图3），两周后转伊曲康唑口服液200 mg 治疗，同时启动拉米夫定0．3 g＋替诺福韦0．3 g＋依非韦伦0．6 g 1次／d 抗HIV 治疗。患者病情稳定出院，2016年1月6日随访肺部影像学改善（图4）。
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R51;R44
2016-12-23（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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