10.3969/j.issn.1004-8812.2016.12.012
年轻女性冠状动脉痉挛综合征1例
1临床资料<br> 患者女,28岁。因“反复胸闷胸痛5年,加重伴晕厥3 d”于2015年8月24日入住徐州医学院附属医院。患者5年前始感胸闷、胸痛,多于受凉感冒及劳累后出现,位于胸骨后中下段,每次持续3~5 min,可自行缓解,曾就诊外院行常规检查未见明显异常。入院前3d于活动时出现上述症状,伴心悸,晕厥,四肢抽搐,大小便失禁,口吐白沫。送至徐州利国医院行心电图检查示：交界区心动过速。既往病史：体健,否认烟酒不良嗜好,否认吸毒史,否认冠心病家族遗传病史,月经周期、生育史正常,A型性格。入院查体：血压124/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率64次/min,律齐,A2﹥P2亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。患者入院前活动平板试验：阴性。入院后静息心电图示：Ⅲ、aVF导联T波倒置。心脏超声心动图示：三尖瓣反流(轻度),左心室射血分数64％。双侧颈动脉超声心动图示：双侧颈动脉未见明显斑块形成。动态心电图示：平均心率80次/min,最慢心率50次/min,最快心率89次/min,余未见心律失常。脑电图示：正常脑电图,正常脑电地形图。胸痛发作时心电图示：窦性心律,心率75次/min,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低,T波倒置,V3~V6导联ST段压低,aVR导联ST段抬高(图1)。完善冠状动脉CT血管造影( CTA)示：右冠状动脉( RCA)中段管腔狭窄约75％,左前降支( LAD)近段节段性管腔闭塞可能(图2)。实验室检查示：低密度脂蛋白胆固醇2.56 mmol/L,糖化血红蛋白5.3％；甲状腺功能五项、免疫球蛋白、自身免疫系列、抗蛋白酶3抗体、抗髓过氧化物酶抗体、高敏C反应蛋白、红细胞沉降率、病毒全套均未见明显异常。2015年9月5日行冠状动脉造影( CAG )示：左主干斑块浸润,LAD近中段发出第一对角支(D1)后完全闭塞,可见D1及RCA向LAD远段侧支循环,TIMI血流Ⅰ级；D1粗大无明显狭窄,回旋支( LCX)细小,中段完全闭塞,可见D1及RCA向LCX远段侧支循环, TIMI血流Ⅰ级；RCA中段斑块浸润,轻度狭窄,右优势型(图3)。有经皮冠状动脉介入治疗( PCI)适应证,与患者家属沟通,拟行PCI,术中先后换用SION导丝及Fielder XT导丝反复调整均不能进入LAD远段真腔。 CAG示：LAD中段局部夹层形成(图4)。考虑手术时间较长及患者安全,放弃进一步操作。继续予以药物治疗：阿司匹林100 mg、每晚1次口服；氯吡格雷(波立维)75mg、每日1次口服；瑞舒伐他汀10mg、每晚1次口服；美托洛尔47.5 mg、每日1次口服；单硝酸异山梨酯(欣康)20 mg、每日2次口服；曲美他嗪20 mg、每日3次口服。建议择期行PCI,于2015年9月8日出院。2015年9月12日患者突发胸闷、胸痛,伴四肢抽搐,大小便失禁,口吐白沫,两眼上翻,本院急诊治疗好转后收入冠心病重症监护室( CCU)。入院后1h出现两眼上翻,呼之不应,意识丧失,牙关紧闭,肢体抽动。心电监护示：尖端扭转性室性心动过速(图5)。9月13日复查心电图示：窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6导联T波倒置(图6)。心肌酶学检查示：9月12日超敏肌钙蛋白I 0.03μg/L,N末端脑钠肽前体292 pg/ml；9月16日超敏肌钙蛋白I 0.15μg/L,N末端脑钠肽前体332 pg/ml；9月19日超敏肌钙蛋白I﹤0.01μg/L。术前复查心电图示：窦性心律,V1~V2导联T波倒置(图7)。10月10日行择期PCI术中左冠状动脉造影时左主干痉挛(图8 A),对侧RCA造影时RCA开口痉挛(图8 B),撤出导管及注入硝酸甘油后缓解。此时与患者家属沟通,建议药物抗痉挛保守治疗,家属要求尝试行PCI术开通LAD。开通LAD后由远及近置入2.5 mm ×28.0 mm、2.75 mm ×28.0 mm、3.0 mm ×28.0 mm药物洗脱支架(垠艺)。术后造影示：LAD无残余狭窄, TIMI血流Ⅲ级(图9)。安返病房后约1 h患者诉胸闷,伴大汗,心率73次/min,血压98/67mmHg。复查心电图较前无明显改变,给予硝酸甘油舌下含服,氧气吸入,自觉症状缓解,继续心电血压监护。约1h后再次诉胸闷、胸痛,较前剧烈。复查心电图示：窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段压低,T波倒置,aVR、aVL导联ST段抬高,T波直立(图10)。患者突发意识丧失,心电监护示心率30次/min,立即予以胸外按压,多巴胺、阿托品、补液等。监护心电图示：宽QRS波心动过速(图11)。意识恢复,病情稳定后转入CCU。术后第2天超敏肌钙蛋白I﹥30μg/L；N端脑钠肽前体9752 pg/ml。给予阿司匹林100 mg、每晚1次口服,替格瑞洛(倍林达)90 mg、每日2次口服,瑞舒伐他汀10mg、每晚1次口服,尼可地尔5 mg、每日3次口服,硝酸异山梨酯(消心痛)10 mg、每日3次口服,螺内酯20 mg、每日1次口服,托拉塞米10 mg、每日1次口服,心功能改善后加用地尔硫艹卓30 mg、每日3次口服。10月20日拟出院当日凌晨3：00再次出现胸闷、胸痛,伴意识丧失,经抢救无效死亡。发作时心电图示：窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段压低,aVR导联ST段抬高,aVL导联呈QS型(图12)。
冠状动脉痉挛综合征、年轻、女性
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R543.3(心脏、血管（循环系）疾病)
2017-03-03（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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