10.3969/j.issn.1004-8812.2014.06.015
急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后支架内血栓伴血小板减少二例
应用血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂（替罗非班）可以降低急性心肌梗死（AMI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内血栓发生率，本文报道2例PCI术后出现支架内血栓，应用替罗非班引起严重血小板减少后的治疗策略。<br> 病例1，女，75岁，间断胸闷、胸痛6年，加重1 d入院。脑梗死病史7年，入院至病房时血压138/78 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率70次/min，心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院急诊心电图（图1）异位心律，心律失常，心房颤动，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V1～V4导联ST段抬高0.2～0.4 mV，至病房时心电图恢复窦性心律。实验室检查：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.49 mmol/L，肌酸激酶（CK）2234.8 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）336.6 U/L升高，其余指标均正常，发病后24 h肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）＞50 ng/ml。心脏超声：前壁变薄运动减弱。临床诊断：冠心病、急性前壁ST段抬高心肌梗死（Ⅰ型）、心律失常-阵发性心房颤动、KillipⅠ级。治疗经过：入院时患者胸痛发作已超过24 h，复查心电图V1～V4导联ST段回落等电位线，口服阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）300 mg负荷剂量后，常规剂量1次/d，以及冠心病二级预防药物治疗，依诺肝素钠（克赛）（100 AxaIU/kg）4000 IU每日2次皮下注射抗凝5 d后。患者仍有静息性胸痛发作，Syntax评分为22分。经患者同意后行冠状动脉造影：为三支严重血管病变，左侧前降支（图2）弥漫性狭窄99%，血流TIMIⅢ级。考虑梗死相关动脉为前降支，在前降支近中段（图3）置入Firebird 2.75 mm×33 mm药物洗脱支架。术后予替罗非班10 ml/h静脉泵入36 h、依诺肝素钠4000 IU每日2次，皮下注射抗凝2 d。停用替罗非班10 h后患者再次胸闷痛。心电图（图4） V1～V4导联ST段抬高0.2～0.3 mV；复查冠状动脉造影为前降支闭塞（图5）。用血栓抽吸导管抽吸后在前降支远段与近段原支架重叠2 mm置入Firebird 2.5 mm×29 mm药物洗脱支架（图6）。术后查血小板375×109/L升高，比浊法测10μm 腺苷二磷酸（ADP）诱导血小板聚集率74%，0.5 mg/ml花生四烯酸诱导血小板聚集率36%。术后予阿司匹林肠溶片100 mg/次、每日一次，硫酸氢氯吡格雷片150 mg/次、每日一次，西洛他唑片100 mg/次、每日二次，替罗非班10 ml/h静脉泵入24 h后复查血小板正常，继续替罗非班10 ml/h静脉泵入至72 h患者出现皮疹，血小板下降至14.2×109/L。停用替罗非班及口服抗血小板聚集药物6 h后患者再次胸闷痛，心电图V1～V4导联ST段抬高0.2 mV，复查冠状动脉造影为前降支再次闭塞（图7）。用血栓抽吸导管抽吸，Kongou 2.5 mm×15 mm及3.0 mm×15 mm球囊反复扩张后血流恢复TIMI Ⅲ级（图8）。患者术后口服硫酸氢氯吡格雷片150 mg/次、每日一次，阿司匹林肠溶片300 mg/次、每日一次，西洛他唑100 mg/次、每日二次。替罗非班静脉泵入6 h后，复查血小板下降至5.4×109/L，无皮疹、胸闷痛症状，停用抗血小板聚集药物后2d复查血小板升至50×109/L，恢复硫酸氢氯吡格雷75 mg/次、每日一次，阿司匹林肠溶片100 mg/次、每日一次，磺达肝癸钠皮下注射3d。4d后复查血小板达正常指标数值后，予硫酸氢氯吡格雷150 mg/次、每日一次，2周后75 mg/次、每日一次，阿司匹林肠溶片100 mg/次、每日一次。出院时心电图V1～V4导联T波倒置。1年后复查冠状动脉造影，前降支无支架内再狭窄；活动耐量正常。
经皮冠状动脉介入治疗、支架内血栓、血小板
R541.4(心脏、血管（循环系）疾病)
2014-08-21（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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