10.3969/j.issn.1673-7210.2013.23.040
传染病医院护理文件质控管理
目的 了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称“我院”)的护理文件书写质量,针对存在的问题进行客观分析,并制定相应的管理对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理文件书写质量,保障护理安全.方法 抽查2012年9月～2013年1月我院的归档病历1162份,对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策.结果 护理文件存在的主要问题:体温单漏记、漏画,书写不规范,涂改等;医嘱单漏签执行时间、名字,临时医嘱取消无医生、护士签字,字迹潦草等;入出院评估单项目填写不全、不规范,出院指导未填写、无专科特点及针对性;护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录,观察病情不连贯、处置后无效果反馈,书写不规范,重复记录内容太多等.结论 护理文件是病历的重要组成部分,是医疗法律责任判定“举证倒置”的重要依据.护理人员在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件,牢固树立安全防范意识,护理管理者要加强全程质量管理和监控,把好终末质量关.
传染病、医疗文书、护理、质量控制
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R47(护理学)
2013-10-10（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共4页
117-120
